3 - Manifestations à distance des foyers infectieux bucco-dentaires [Pathologie]

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3 - Manifestations à distance des foyers infectieux bucco-dentaires [Pathologie]

Message par Admin le Dim 19 Sep - 20:19

Manifestations à distance des foyers infectieux bucco-dentaires


I Introduction

Il n'existe pas un domaine de la pathologie médicale où la cavité buccale n'ait été incriminée comme étant le point de départ de manifestations affectant à distance d'autres organes ou appareils.

Le concept empirique d'infection focale remonte à l'antiquité.
Ce n'est qu'au début du vingtième siècle qu'apparaît la théorie de la “focal infection”, à partir des travaux de Pasteur d'une part et d'autre part d'études scientifiques cliniques et biologiques mettant en évidence les mécanismes d'intoxication à distance à partir de foyers infectieux, dentaires notamment.

Bien plus tard ont été mis en évidence les mécanismes réflexogènes et allergiques qui ont permis d'expliciter bon nombre de manifestations à distance que la seule théorie microbienne ne pouvait expliquer.
Ainsi depuis préfère t-on parler de “manifestations à distance d'origine bucco-dentaire”, que l'on distingue en:
• Manifestations infectieuses (ou septiques)
• Manifestations amicrobiennes (ou aseptiques) qui regroupent les troubles inflammatoires observés à distance et les troubles réflexes.

II Manifestations septiques à distance d'origine buccodentaire

II.A. Les foyers inféctieux bucco-dentaires
Les lésions bucco-dentaires susceptibles de constituer des foyers primaires à l'origine de manifestations à distance sont

II.A.a. Les foyers muqueux
• accidents d'éruption des dents
• incisions muqueuses au cours des actes de chirurgie buccale
• plaies muqueuses par traumatisme
• ulcérations de la muqueuse buccale

II.A.b. Les foyers dentaires
• pulpite ou mortification pulpaire
• granulome ou kyste radiculaire
• polype pulpaire
• dents surnuméraires
• racines résiduelles

II.A.c. Les foyers péri-dentaires
• péri-coronarite (accident d'évolution de la dent de sagesse)
• parodontite, gingivite.



II.B. Les mécanismes de la propagation de l'infection
Ils sont divers. La propagation de l'infection se fait à partir d'un foyer primaire par:

II.B.a. Contiguité
L'infection se propage par l'intermédiaire des voies anatomiques.

II.B.b. Pyrophagie et inhalation
Au cours de la pyorrhée alvéoto-dentaire, il peut y avoir déglutition volontaire ou non de pus provenant des dents.
L'inhalation par la bouche de microorganismes au cours du sommeil ou lors d'une anesthésie générale peut être à l'origine de foyers pulmonaires secondaires.

II.B.c. Bactérièmie-toxémie
La bactériémie (qui désigne le passage fugace de germes dans le sang) s'observe lors:
• d'une mastication vigoureuse (elle est dans ce cas physiologique)
• d'une avulsion dentaire
• d'un traitement endodontique au delà de l'apex
• d'un détartrage.
Des études ont permis de démontrer que l'exposition quotidienne aux bactériémies était de:
- près de 15 mn chez les sujets présentant une cavité buccale saine .
- près de 3 heures chez les sujets porteurs d'une infection buccale .
Il a été montré que la bactériémie est retrouvée
1 Après traitement endodontique
Dans:
• 25% des cas, lorsque l'instrumentation dépasse l'apex
• 0% quand elle ne va pas au delà de l'apex

2 Après extraction dentaire
Dans:
• 32% des cas, sur parodonte sain
• 75% des cas, sur parodonte malade
• 69% des cas, après extractions multiples.

La bactériémie peut être exacerbée, notamment lorsqu'un foyer infectieux est l'objet d'une intervention traumatique, ou lorsqu'il y a une déficience de l'immunité.
La métastase de microorganismes et la diffusion des produits de leur métabolisme peuvent alors se faire par voie sanguine ou lymphatique jusqu'aux organes cibles : coeur, reins, articulations, ganglions.

II.C. Processus explicitant la localisation de foyers secondaires

II.C.a. Affinité élective des micro-organismes
Il semble qu'au niveau des foyers bucco-dentaires, certains microorganismes possèdent une virulence spécifique à l'égard de certains organes.
Cette propriété est appelée “affinité élective”.

II.C.b. Anachorèse ou lieu de prédilection
On désigne par ce processus le phénomène selon lequel au lieu d'être détruits par les cellules immunocompétentes, les germes de la flore buccale sont attirés par une zone inflammatoire ou lieu de prédilection dont la résistance locale est diminuée .
Ce phénomène est connu sous le “ nom d'anachorèse”.

II.D. Notion de terrain
La qualité du terrain génétique ou acquis conditionne la vulnérabilité de certaines catégories de patients:
• les dénutris,
• les toxicomanes, les alcooliques
• les diabétiques
• les irradiés
• les patients sous chimiothérapie ou sous corticothérapie au long cours
• les patients présentant des troubles de la lignée leucocytaires.

II.E. Formes cliniques
Avant d'aborder l'étude des formes cliniques proprement dite des manifestations à distance des foyers bucco-dentaires que sont les septicémies aigues et chroniques et les thrombophlébites , un certain nombre de notions doivent être précisées.
Les septicémies :
Ce sont des infections générales graves caractérisées par des décharges importantes et répétées dans le sang, de germes pathogènes provenant d'un foyer initial ou de leurs toxines et pouvant créer des foyers secondaires plus ou moins apparents.
Les septicémies à point de départ bucco-dentaire sont dues le plus souvent à une carie .
La propagation de l'infection se fait par dissémination microbienne de la pulpe vers le tissu osseux péri-apical en empruntant le ou les canaux radiculaires ; ce qui donne naissance en cas de diffusion par voie sanguine à un état septicémique.
Septicémies aiguës
- septicémie aigue pure
- septicopyoémie
- septicémie à choc septique
Septicémies chroniques
Les thrombophlébites :
Caractérisées par l'inflammation d'une veine dans laquelle se forme un caillot .
Dans les thrombophlébites crânio-faciales, les espaces celluleux de la face sont un terrain d'envahissernent privilégié de l'infection qui se propage à travers le riche réseau veineux cranio-facial qu'il est pertinent de visualiser, pour montrer les différentes voies que peut emprunter une thrombophléhite d'origine bucco-dentaire, à savoir
• la voie faciale qui mène au sinus caverneux par la veine ophtalmique
• la voie ptérygoïdienne
• les voies frontale et temporale ; sous cutanées, elles sont plus rare

II.E.a. Les septicémies

1 Septicémies aiguës
Elles se traduisent cliniquement par:
• L’apparition de signes généraux intenses :fièvre, frissons
• Une pâleur
• une tachycardie
• un abattement ou à l'opposé une agitation.
Le diagnostic positif se fait par ces signes cliniques mais repose surtout sur l'identification du germe dans le foyer primaire, secondaire et dans le sang hémoculture positive au cours des pics thermiques).
Le diagnostic différentiel se discute avec
• les accidents inflammatoires (aseptiques, hémoculture négative, signes généraux moins marqués, VS élevée et hyper-fibrinémie),
• et les troubles réflexes à distance (hémoculture négative,signes généraux absents et signes biologiques négatifs).
Selon le germe en cause, peut survenir:
Sépticémie à germes anaérobies
Elle peut se voir au cours de cellulites diffuses cervico-faciales ou d'affections locales huccodentaires banales exacerbées par un état de déficit immunitaire.
Septicémie à cocci-pyogènes Gram+
Rare en pratique odontologique, peut faire suite à de gestes thérapeutiques intempestifs et mal conduits,
1 Septicopyoémies
Elles réalisent le tableau clinique de la septicémie pure mais en diffère par l'apparition de localisations métastatiques au niveau pulmonaire, cardio-vasculaire, osseux, rénale, digestif et articulaire.
1 Localisations cardio-vasculaires
Le myocarde, le péricarde et plus particulièrement l'endocarde peuvent être concernés. L'endocardite reste une maladie grave.
L'étiologie bucco-dentaire dans les endocardites bactériennes est prouvée et suppose une infection à streptocoque.
Le streptocoque hôte de la cavité buccale peut en effet se greffer sur un endocarde antérieurement lésé d'autant plus volontiers qu'il existe une cardite.
• C'est notamment dans le cas du rhumatisme articulaire aigu (RAA) ou cardite rhumatismale.

2 Localisations pulmonaires
Elles sont souvent latentes, et peuvent intéresser la plèvre et/ou le parenchyme pulmonaire.


3 Localisations rénales
Prostatites, urétrites, cystites et pyélonéphrites viennent souvent compliquer des atteintes rénales préexistantes ou une malformation de l'arbre urinaire.
La suppression des Foyers infectieux bucco-dentaires s'impose chez les sujets atteints d'une infection majeure au niveau du rein.

4 Localisations osseuses
Les ostéomyélites hématogènes à point de départ dentaire ne sont pas exceptionnelles.
Elles sont dues aux Staphylocoques pathogènes.

5 Localisations digestives
Certains ulcères, gastrites et autres pancréatites, cholécystite et appendicite pourraient avoir une origine infectieuse hématogène à point de départ dentaire.

6 Localisations articulaires
À un épisode dentaire aigu peut succéder une arthralgie ou une arthrite qui peut disparaître sans laisser de traces, mais peut aussi évoluer vers la suppuration par exemple.

2 Septicémies avec choc septique
Elles peuvent survenir d'emblée, ou être secondaires à une complication locale ou de voisinage (cellulite, ostéite), ou à une manifestation à distance (septicémie) quelle que soit leur forme clinique.
La survenue d'un choc septique est un élément très péjoratif dans le pronostic de la maladie.

2 Septicémies chroniques
Les septicémies chroniques s'observent dans le cas d'infections chroniques évoluant à bas bruits telles que les suppurations intarissables qui accompagnent les alvéoles et les granulomes apicaux.

II.E.b. Les thrombophlébites - crânio-faciales

1 Thrombophlébite de la veine faciale
Fait généralement suite à une mortification dentaire du bloc incisivo-canin. Se manifeste cliniquement par:
• un oedème du pli naso-génien qui gagne très vite à la fosse canine et l'angle interne de l'oeil
• une tuméfaction inflammatoire, douloureuse, dure, triangulaire à sonimet supérieur.
L'extension peut se faire vers le système veineux ophtalmique et plus rarement vers le système veineux frontal.

2 Thrombophlébite de la veine ophtalmique
Fait suite à la thrombophlébite faciale qui par la veine angulaire se propage aux veines ophtalmiques supérieure et inférieure.
Le signe d'alarme est représenté par l'atteinte de la paupière supérieure et se manifeste par:
• un oedème palpébral supérieur,
• un chémosis séreux, volumineux,
• une exophtalmie
L'évolution se fait vers:
• le phlegmon de l'orbite ou
• la thrombo-phlébite du sinus caverneux.

3 Thrombophlébite du sinus caverneux
Elle complique une phlébite faciale ou ophtalmique non traitée.
Elle évolue dans un contexte infectieux très alarmant.
Les complications qui émaillent son évolution se font vers:
• le phlegmon de l'orbite avec fonte oculaire, ou vers
• la thrombose veineuse avec cécité et compromettent le pronostic vital.

4 Thrombophlébite du sinus longitudinal supérieur
Peut succéder à une phlébite faciale. Se manifeste cliniquement par:
• une dilatation des veines et
• un oedème du cuir chevelu et du front
• un oedème du fond d'oeil
• une épilepsie.


III Manifestations aseptiques à distance d'origine bucco-dentaire
Elles sont fréquentes et peuvent être:
• de type inflammatoire ou
• de type réflexe.

III.A. Manifestations inflammatoires aseptiques d'origine dentaire

III.A.a. Mécanismes pathogéniques
La pathogénie des manifestations aseptiques à distance d'origine dentaire s'explique, à l'heure actuelle, par la mise en oeuvre de mécanismes allergique et neurovégétatif, intriqués le plus souvent.
- La pathogénie neurovégétative est basée sur des travaux expérimentaux qui montrent qu'une irritation du système dentaire peut avoir des répercussions de type inflammatoire.

- La pathogénie allergique s'explique par la notion de sensibilisation de l'organisme par les toxines issues des germes inclus dans les foyers dentaires.

L'importance des mécanismes allergiques semble prépondérante ; L'organe pulpo-dentaire, le complexe péri-apical et celui du parodonte marginal sont reconnus comme des voies de sensibilisation locale et systémique et permettent la diffusion antigénique.

III.A.b. Symptomatologie clinique et arguments biologiques
Cliniquement, elles se traduisent par l'apparition:
• d'une asthénie
• d'un amaigrissement
• d'une pâleur
• Lorsque la fièvre fait partie du tableau clinique, elle ne s'accompagne pas de frissons.
• la rate et le foie peuvent être augmentés de volume.

Biologiquement, on retrouve un bilan inflammatoire perturbé avec en particulier une VS et un taux dc fibrinogène élevés.
Dans ces manifestations inflammatoires, l'hémocullure est négative.

III.A.c. Formes cliniques
Les troubles inflammatoires à distance suivants ont été décrits:
• hémorragies sous conjonctivales
• kérato conjonctivites
• pseudo conjonctivite (hyperhémie conjonctivale)
• iritis (inflammation de l'iris)
• névrite optique
• rhumatisme
• néphrite.

III.B. Troubles réflexes à distance d'origine bucco-dentaire

III.B.a. Rappel anatomique
Nerf mixte, le trijumeau (V) est avant tout le nerf sensitif de la face, de la bouche et des dents.
C'est le nerf le plus réflexogène de l'organisme.
Il se divise à partir du ganglion de Gasser en trois branches:
• le nerf ophtalmique de Willis
• le nerf maxillaire supérieur
• le nerf maxillaire inférieur.

Par ses fibres terminales, le trijumeau assure la totalité de la sensibilité gingivo-dentaire.

III.B.b. Mécanisme pathogénique
L'apparition de troubles réflexes résulte de l'interconnexion très intime entre la racine sensitive du trijumeau et les fibres du système nerveux autonome.
Les fibres trigéminales aboutissant dans les pulpes dentaires, chaque fois qu'une pulpe dentaire est irritée, il y a atteinte trigéminale et sympathique.
Ces mécanismes réflexogènes neurovégétatifs expliquent la survenue des manifestations réflexes détaillées ci-après.

III.B.c. Formes cliniques des troubles réflexes
1 Troubles moteurs

Représentés essentiellement par la paralysie faciale.

2 Troubles de la sensibilité
• Algie aigue ou chronique, localisée (dentinite) ou irradiée (pulpite ) évoquant une synalgie.
La synalgie désignant la perception quasi-simultanée dans le temps de deux sensations douloureuses dans un endroit sain du corps, plus ou moins éloigné.
• hyperesthésie des branches du V.

3 Troubles cutanés
Toute excitation du V a sa répercussion constante au niveau de la face et du crâne.
ll peut s'agir:
d'hyperesthésie cutanée : trouble fréquent qui fait suite à une atteinte pulpaire ; sa topographie est fonction de la dent causale.
d'hyperthermie : qui peut accompagner l'hyperesthésie et siège le plus souvent dans la région génienne et dans celle du pavillon de l'oreille.
d'érythrose faciale : rougeur circonscrite, unilatérale et temporaire de la peau. (la plus fréquente des répercussions cutanées)
d'hyperhydrose diffuse ou localisée ; Elles peuvent se superposer aux zones d'hyperesthésie cutanée.
de dermatoses ; au niveau des zones cutanées perturbée par une excitation dentaire peuvent se greffer des dermatoses de type Herpès, Zona, Acné rosacée.

4 Troubles muqueux
Fréquemment au cours de l'éruption d'une dent de sagesse inférieure apparaît une stomatite odontiasique.
D'origine trigéminale, la stomatite odontisique est unilatérale et ne dépasse jamais la canine du côté opposé.

5 Troubles oculaires
Une irritation dentaire peut occasionner:
• une névralgie ophtalmique : La dent causale pouvant être la molaire, la prémolaire ou la canine du maxillaire supérieur.
• un blépharospasme ou une blépharoptose: dent causale :dent de sagesse supérieure.
• mydriase, toujours homolatérale
• troubles sécrétoires : larmoiement, rarement sécheresse.
• troubles vasomoteurs : conjonctivite hyperhémique réflexe consécutive à une pulpite de la canine ou de la prémolaire supérieure.

6 Troubles auriculaires
Parmi ces troubles on peut observer:
• des otalgies,
• des troubles de l'audition et de l'équilibration syndrome labyrinthique avec hypoacousie
• des vertiges
• des bourdonnements d'oreille.

7 Troubles cellulaires
Représentés par des oedèmes réflexes accompagnant les signes d'excitation trigérninale.

8 Troubles glandulaires
Peuvent toucher les glandes : salivaires, lacrymales, sudorales et se traduisent par des troubles sécrétoires ou parfois tumoraux.

9 Troubles de la vie pilaire
Pelade, dépilation diffuse, ralentissement de la vie pilaire, canitie, hyperesthésie pilaire en sont les principales manifestations.

IV Conduite à tenir
Les foyers infectieux dentaires, de même que les désordres allergiques et certains mécanismes réflexogènes neurovégétatifs peuvent être à l'origine d'une pathologie secondaire à distance.
Lorsqu'une étiologie bucco-dentaire est suspectée, le chirurgien dentiste est sollicité en vue d'un bilan stomatologique à la recherche de foyers irritatifs ou infectieux.
Celui-ci doit comporter un interrogatoire complet, un examen clinique minutieux et des investigations radiologiques et biologiques qui ont pour objectifs:
• de mettre en évidence ou au contraire d'éliminer une origine dentaire
• d'établir un rapport de causalité entre l'origine dentaire si elle existe et les manifestations pathologiques secondes
• de traiter les dents et/ou de supprimer les épines irritatives.

IV.A. Recherche de foyers potentiels primaires d'origine dentaire

IV.A.a. Anamnèse
A l'interrogatoire il y a lieu de recherche une cause bucco-dentaire en rapport avec le début de l'apparition de la manifestation seconde ; en particulier:
• une avulsion dentaire,
• une poussée inflammatoire gingivale ou apicale,
• une incision d'abcès,
• un traitement endodontique ou parodontal, ou encore une chirurgie orthopédique ou carcinologique.
• L'existence d'une hyperthermie oriente vers une étiologie infectieuse.

IV.A.b. Examen clinique
Dans le cas où l'enquête anamnestique s'avère être infructueuse, un examen clinique minutieux, méthodique, pratiqué dans de bonnes conditions d'éclairage notamment, comportera : 1 L'examen de la muqueuse
L'examen de la muqueuse s'appliquera à rechercher:

• des clapiers pyorrhéiques
• une péri coronarite
• des fistules muqueuses

2 L'examen du système dentaire
L'examen du système dentaire doit comporter:
• un examen clinique à la sonde, de toutes les dents
• une recherche de la vitalité pulpaire par le recours à des tests thermiques. électriques et à la percussion
• la trépanation exploratrice des dents suspectes
• la recherche de troubles de l'articulé
• des anomalies de nombre (surnuméraires ou absentes).
Lorsque l'on recherche un foyer primaire pouvant expliquer l'apparition d'une manifestation secondaire à distance doivent être considérée comme suspecte toute dent:
• cariée
• n'ayant pas fait l'objet d'un traitement endodontique et dont la pulpe ne répond pas aux stimulations électriques
• ayant fait l'objet d'un traitement endodontique
• présentant une lésion apicale
• présentant une poche parodontale
• retenue (épine irritative)

3 Bilan radiologique
Il est capital, car dans bien des cas les symptômes bucco-dentaires peuvent être discrets.
Le bilan radiologique fait appel à:

1 des clichés maxillaires :
(examen radiologique en incidence panoramique) ; Ils permettent une vue d'ensemble des maxillaires.

2 des films mira buccaux:
clichés rétro alvéolaires ou occlusaux. Ils permettent une visualisation plus fine et détaillée des dents et du parodonte.

3 La tomodensitométrie (TDM)
ou scanner permet de confirmer le diagnostic de thrombophlébite et de rechercher d'autres foyers infectieux adjacents.

4 L'imagerie par résonance magnétique (IRM)
visualise la stase sanguine lors dc thrombophlébites.
À l'issue de ce bilan radioclinique trois situations sont possibles:
• absence de lésions dentaires qui doit faire rechercher une autre origine.
• existence de foyers infectieux apicaux ou parodontaux imposant leur suppression systématique.
• incertitude quant à l'existence d'une cause dentaire nécessitant des investigations approfondies.

4 Bilan biologique
Le bilan biologique peut comporter: 1 des Hémocultures
des hémocultures qui, si elles sont positives témoignent de l'existence d'une infection et identifient le germe ; Le prélèvement n'est cependant pas toujours facile aussi bien dans le foyer primaire que dans le foyer secondaire.

2 Une NFS
examen utile qui renseigne sur l'existence:
• d'une infection à pyogènes (hyperleucocytose+poly nucléose)
• d'une infection virale (leucocytose normale+mononucléose)
• d'une allergie (hyper éosinophilie).
Cependant cette éosinophilie n'est pas spécifique et doit inciter à faire pratiquer des tests cutanés.

3 Une VS
examen de pratique courante et de très grande valeur.
La VS permet de différencier les états mécaniques, réflexes, dégénératifs des états inflammatoires à VS élevée.

4 un titrage des ASLO
une élévation du taux des ASLO au-delà de 400 unités signifie une affection streptococcique.

5 Tests cutanés
Ils sont utiles dans le cadre d'une enquête à la recherche d'une étiologie allergique. Ainsi, une IDR positive, intense et retardée est le stigmate d'une infection.

IV.B. Rapport de causalité entre foyers bucco-dentaires et affections secondes

IV.B.a. Relation de causalité au cours d'un état septicémique
Elle réside dans l'identification du même germe dans le foyer primaire, le sang et le foyer secondaire et se trouve confirmée lorsque la suppression du foyer primaire conduit à la guérison.

IV.B.b. Relation de causalité au cours d'un processus inflammatoire
Elle trouve son fondement sur les résultats du bilan biologique inflammatoire et notamment sur:
• une élévation de la VS (pas toujours spécifique)
• une augmentation du taux de fibrinogène plasinatique
• une variation des globulines plasmatiques

IV.B.c. Relation de causalité au cours d'un processus réflexe
La preuve de la relation de causalité au cours d'un processus réflexe est apportée par l'amendement de signe(s) neurologique(s) après usage de neuroleptiques ou infiltrations de novocaïne.

IV.C. Traitement
• En présence d'un état septicémique

1 Le traitement préventif
Repose sur la lutte contre la septicité buccale qui joue un rôle prépondérant dans l'évolution des caries et de l'alvéolyse.
En conséquence: la prophylaxie des accidents focaux ne peut se concevoir sans une hygiène bucco-dentaire rigoureuse.
L'antibio-prophylaxie représente par ailleurs un volet important du traitement préventif.

2 Le traitement curatif
Dépend:

De la nature de l'affection qui a motivé la recherche de foyers infectieux.
Si l'affection en cause (par exemple E. d'Osier) met le pronostic vital en jeu, il faut impérativement supprimer tout foyer suspect.
Si l'affection supposée seconde ne compromet pas le pronostic vital, l'attitude thérapeutique à adopter par rapport à la dent n'impose pas un traitement radical.
Le traitement conservateur garde alors toute sa place.
De la situation anatomique et de l'atteinte pathologique de la dent.

1 Traitement conservateur
Consiste en:
• drainage rapide du foyer infectieux primaire
• traitement précoce de la carie dentaire au stade de clentinite
• traitement des pulpopathies
• résection apicale : elle permet d'avoir un accès sur toute la zone péri apicale,ce qui rend possible un curetage de toutes les fongosités et de supprimer la majeure partie des canaux aberrants ,dans lesquels nichent les micro-organismes.
• mise sous antibiotiques, si nécessaire.
Cependant tous ces traitements n'impliquent pas une sécurité totale, en raison de la persistance et de la gravité de certaines pathologies secondes.


2 Traitement non-conservateur
La suppression des foyers infectieux bucco-dentaires nécessite certaines précautions pour éviter des réactions post-opératoires des maladies générales, parfois très graves.
Ces précautions sont:
• une asepsie rigoureuse de la cavité buccale avant l'avulsion du foyer primaire.
• l'injection d'anesthésique qui doit être pratiquée lentement et à distance du foyer infectieux, afin d'éviter une diffusion dans les espaces sains,
3 Traitement des maladies secondaires
de la mise en route du traitement, qui constitue un critère majeur de pronostic.

IV.D. Exemples d'antibioprophylaxie avant tout acte sanglant chez les patients à risque
Chez les patients à risque l'antibio-prophylaxie est de nécessité. IV.D.a. Patient présentant une cardite rhumatismale (RAA)
Le traitement prophylactique du RAA comporte deux volets: 1 La prévention primaire
a pour objectif d'empêcher la survenue d'une atteinte cardiaque (mise sous corticoïdes) et de traiter l'infection streptococcique (traitement par la pénicilline).

2 La prophylaxie des rechutes
se fait par l'injection tous les 21 jours de benzatine pénicilline (ou extencilline)
Pour ce qui nous concerne, nous n'interviendrons chez ces patients qu'après administration par voie orale de.
- Clindamycine: à raison de 15mg/kg 1h avant l'acte
- ou de Pristinamycine:

IV.D.b. Patient présentant une cardiopathie à risque d'endocardite d'Osier
Les cardiopathies à risque infectieux sont:
• les valvulopathies : insuffisance aortique, insuffisance mitrale, rétrécissement aortique.
• les cardiopathies congénitales cyanogènes.
Le risque infectieux est d'autant plus important que ces patients sont porteurs de prothèses valvulaires ou ont des antécédents d'endocardite bactérienne.
- Dans ce cas toutes les interventions sur les tissus mous ou osseux qui entraînent un saignement sont à réaliser sous antibio-prophylaxie selon le protocole suivant:
Produit Posologie par voie d'administration en prise unique 1 heure avant l'acte
Pas d'allergie aux Β-lactamines • Clindamycine (Dalacine 150mg)
• Pristinamycine (Pyostacine 500)
(finaliser le tableau)
Cette prophylaxie a pour objectif principal de couvrir la période de l'acte et est dirigée contre les germes responsables de l'endocardite infectieuse.

IV.D.c. Patient présentant une néphropathie
Chez les néphropathes il faut être vigilants par rapport à l'utilisation ou la prescription de médications néphrotoxiques qui interfèrent sur la fonction rénale.
• Les béta-lactamines (telles que les pénicillines) sont à éviter, car elles possèdent une élimination rénale. • Les macrolides (Spiramycine ou Rovamycine) sont préférés, du fait qu'ils ont une élimination biliaire et salivaire.

IV.D.d. En présence d'une inflammation à distance
Le facteur étiologique essentiel étant soit une sensibilisation microbienne, soit un trouble de type neurovégétatif il convient de supprimer les foyers infectieux et les épines irritatives.
Lors de l'intervention, l'anesthésie sera locale ou régionale afin d'isoler le foyer irritatif du reste de l'organisme.
Bien que ces formes relèvent plus de l'administration de corticoïdes, il est indispensable d'administrer des antibiotiques.

IV.D.e. En présence d'un trouble d'origine réflexe
Au cours des accidents réflexes, l'épine irritative doit être supprimée. Il esi indiqué d'intervenir sous couverture antibiotique, que le foyer soit infectieux ou non.
La prescription d'antalgiques efficaces et le recours à des infiltrations de produits anesthésiques sont d'un grand intérêt.

V Conclusion
Nous sommes appelés quotidiennement à effectuer de actes (avulsions, actes de petite chirurgie) que nous nous efforçons de réaliser dans les meilleures conditions (d'asepsie notamment) et dans le strict respect des techniques opératoires.
Nos actes peuvent être émaillés de la survenue de complications locales ou de voisinage, mais aussi de manifestations à distance dont l'origine bucco-dentaire est fortement suspectée par nos confrères médecins qui nous orientent des patients en vue d'un bilan stornatologique.
Il faut savoir que les foyers secondaires d'origine buccodentaire sont fréquents et peuvent être d'origine infectieuse, réflexe ou inflammatoire.

D'où l'importance d'inculquer aux patients l'impérieuse nécessité d'une hygiène buccodentaire parfaite et de respecter pour ce qui nous concerne les règles de « bonne pratique ».

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