14 -La dent permanente immature particularités embryo-anatomo-physiologique [OC]

I Définition
Une dent permanente est dite immature tant que la jonction cémento-dentinaire n'est pas en place.

II Introduction
Le respect des dents permanente est un impératif que seuls des nécessités orthodontiques viennent parfois transgresser.
Sinon, tout doit être mis en oeuvre pour conserver ces dents en place, et à plus forte raison, quand elles sont jeunes et immatures.
Toute pathologie (carie, traumatisme) de la dent immature nous oblige à reconsidérer nos thérapeutiques conservatrices en fonction du stade de formation radiculaire et apicale.
Nos interventions vont donc porter sur des structures en évolution et notre but premier sera de permettre aux formations dentaires et alvéolaires de parachever leur édification.
Et donc, pour ce faire, nous allons rappeler les particularités de ces dents.

III Particularités embryologiques

• Rappels
Développement du mur plongeant à partir de l'épithélium buccal par prolifération de celui-ci en profondeur (dans l'ectomésenchyme)
Ce mur plongeant se dédouble en donnant:
• La lame vestibulaire (sillon vestibulaire + vestibule)
• La lame dentaire
• Prolifération: bourgeons temporaires (dix par arcade)
• Prolongements:
• Lame dentaire de remplacement
• Bourgeons des dents permanentes
La lame dentaire de remplacement (LDR)
Au fur et a mesure que s'accroissent les bourgeons temporaires, la lame-dentaire devenue un mince feuiller, va pousser au dessus de cas bourgeons en direction linguale, une série de prolongements:
Leur ensemble forme ce que l'on appelle la lame dentaire de remplacement, cette dernière apparaît au stade de 8 à 9cm (3ème~4ème mois) sous forme d'une prolifération à bords ondulés, car sa croissance ne s'effectue nettement qu'au niveau et au-dessus de chaque germe temporaire.
Il apparaît donc, non pas un rideau continu comme l'était la première lame dentaire mais une série de 10 longuettes reliées par des zones de moindre prolifération, durant le 4ème mois.
Ces longuettes par leurs extrémités, donnant naissance aux bourgeons des canines et des incisives, ceux des prémolaires sont plus tardifs.
Des bourgeons de remplacement de la première molaire temporaire apparaît à la naissance, celui de la seconde 9 mois plus tard.

• Formation des molaires permanentes
La lame dentaire se termine à chacune de ces extrémités distales par un bord libre, à l'endroit où est apparu le bourgeon de la 2ème molaire-temporaire (11ème semaine: 5cm).
Les dents qui se développeront au-delà en direction distale sont les 3 molaires permanentes, en effet d'une prolifération issue du bord libre de la lame distale qui progressera en direction distale, cette expansion va d'abord donner naissance au voisinage de la deuxième molaire temporaire au bourgeon de la première molaire permanente (3ème~4ème mois: 9cm) continuant sa migration en direction distale, la formation épithéliale du bord libre formera le bourgeon de la deuxième molaire temporaire (après la naissance: 9 mois)
Enfin, une ultime différentiation, toujours au dépend de la même formation, s'effectuant tardivement pour donner le bourgeon de la 3ème molaire temporaire (dent de sagesse: vers l'âge de 4ans)
Puis la lame distale progressivement aura complété sa désintégration.

• Remarques
Concernant le développement des molaires permanentes, le développement des molaires-temporaires diffère de celui des autres dents par deux point:
• Ces dents ne sont pas apparues au niveau de la limite-distale mais de son prolongement distal.
• Ces trois molaires permanentes singularisent par rapport aux autres dents qui correspondent à deux générations: dent temporaire et dent permanente.
ہ l'heure actuelle, on admet que les molaires permanente (monophysaires) sont des dents d'origine lactéale qui ont subi un retard dans leur développement et leur éruption (versions modernes qui confirment les idées anciennes: Owen 1845)
Les deux dentitions peuvent se formuler ainsi:
• Première dentition: It + Ct + Mol T + Mol P
• Deuxième dentition: Ip + Cp + PM

IV Particularités anatomiques

IV.A. La couronne
Du point de vue anatomique, la dent permanente immature présente une couronne dont la morphologie mouvementée est marquée par ses cuspides prononcées, des sillons profonds ou fractueux??? avec parfois même des puits creusés dans l'émail (zones de moindre résistance)
La dentine présente une structure fragile peu minéralisée (la dentine secondaire se déposant progressivement au cours de la vie: épaisseur plus importante au même temps qu'une hypercalcification renforce la résistance de la dent à la carie)
Les tubulies dentinaires sont largement ouverts (favorise la progression de la carie dans ces structures peu minéralisées) d'où une apparition précoce de caries chez l'enfant à un âge où l'hygiène est souvent insuffisante et l'alimentation riche en sucres: évolution rapide.

IV.B. La racine
Elle est d'apparence frêle plus ou moins courte selon son degré d'évolution avec les parois dentinaires minces et peu conséquent, très fragiles.
La cavité pulpaire (chambre pulpaire et canaux radiculaires) est importante dans son ensemble et abrite une masse pulpaire volumineuse (difficile à extirper)
Une dent permanente immature jeune présente un canal très large évasé dans le sens où l'extrémité apicale et plus large que l'extrémité cervicale (à l'inverse d'une dent mature)
On dit que le canal est en tromblon (canal a fusif)
Enfin, elle présente un apex largement ouvert béant qu'on appelle "entonnoir apical".

IV.C. Les différents stades développement des dents permanentes
Ils ont été établis par Carmen. M Nolla (1960)

• Stade 10: l'extrémité apicale de la racine est achevée, la jonction cémento-dentinaire est en place
• Stade 9: la racine est presque achevée (l'apex est ouvert, de forme cylindrique)
• Stade 8: deux tiers (2/3) de la racine sont édifiés (forme de tromblon)
• Stade 7: Un tiers (1/3) de la racine est édifié
• Stade 6: La couronne est achevée
• Stade 5: La couronne est presque achevée
• Stade 4: deux tiers (2/3) de la couronne sont édifiés
• Stade 3: un tiers (1/3) de la couronne est édifié
• Stade 2: Calcification initiale
• Stade 1: Présence de la crypte
• Stade 0: Absence de la crypte

Remarque: les points forts à retenir sont:

En se referont à l'âge moyen d'éruption et aux stades de Nolla, on peut tirer les conclusions suivantes:
• Les dents font leur éruption sur l'arcade après que la racine ne soit atteint les 2/3 de sa longueur (stade
• Il s'écoule environ 4ans entre l'éruption de la dent et sa maturation (stade 10)
• Lorsque la dent a atteint a peu près sa longueur définitive (stade 9), il faudra environ 3ans pour que la jonction cémento-dentinaire se mette en place (stade 10)
• La maturation des dents est plus rapidement réalisée chez les filles que chez les garçon (environ un an d'écart)
Exemple: l'incisive centrale maxillaire atteint le stade 10 a 10ans chez une fille, alors que chez un garçon, ce stade ne sera pas encore tout a fait réalisé à 11 ans.

V Particularités physiologiques

V.A. Physiologie de la région apicale
La dent immature se caractérise essentiellement par une région apicale non encore formée, cette zone très vascularisée et à intense activité cellulaire participe directement à l'éruption du tiers apical.
Dès que la couronne est complètement formée, débute la formation de la racine par prolifération épithéliale dans les tissus conjonctifs sous-jacents, prolifération qui constitue la gaine de Hertwig, les cellules de l'épithélium adamantin interne gardent un pouvoir inducteur envers le tissu conjonctif de voisinage qui continue à se différencier en odontoblastes pour élaborer la dentine radiculaire.
Les odontoblastes vont ainsi former de la dentine primaire jusqu'à l'obtention de la longueur radiculaire normale.
La gaine de Hertwig participe ainsi à la formation de l'artifice apicale par accroissement horizontal centripète et à l'élongation de la racine, pour évoluer en direction verticale.
Dès que la racine a atteint sa longueur normal définitive, la gaine de Hertwig se désintègre, mettant ainsi la dentine a nue en contact direct avec le tissu conjonctif environnant, sur induction sur celui-ci va entraîner la formation de cémentoblastes, ceux-ci élaborent le dément primaire puis le cément secondaire ou ostéocément qui recouvre l'ensemble de la racine et contribue ainsi à la formation de l'apex.
Même lorsque la racine a atteint sa longueur définitive, cet apex reste béant pour une période de 3 à 4ans durant laquelle l'entonnoir apical sera comblé par du tissu conjonctif qu'il sera primordial de respecter.
Ce n'est qu'on terme de cette période que la maturation apicale sera atteinte avec la mise en place de la jonction cémento-dentinaire.
Conjointement à la maturation dentaire bien sur, les structures entourant l'apex vont s'organiser:
Mise en place de la lamina-dura et de l'alvéole dentaire, formation des fibres ligamentaires (à partir du sac dentaire, l'ensemble d'attache dentinaire à l'os de la dent mature)

V.B. éruption dentaire
Le développement et la structure de la dent considérée comme un élément isolé ont enfin des rapports fonctionnels avec les tissus qui les environnent.
Depuis la formation du germe jusqu'à la mise en place de la dent sur l'arcade (et même après cette mise en place)
Suite de mouvement modifie constamment les relations de la dent avec son environnement.
C'est l'ensemble des déplacements qu'exécute la dent depuis la formation du germe qu'on appelle "l'éruption"
Durant la plus grande partie de son développement, la dent se trouve en situation intra-osseuse, la couronne dentaire fait son apparition dans la cavité buccale pendant que la racine s'accroît (2/3) et que l'os alvéolaire qui supporte la dent (l'alvéole se forme) atteint ses dimensions fonctionnelles.
C'est seulement lorsque la racine est pratiquement terminé que la couronne occupe sa place normale sur l'arcade.
Remarque

Les dents permanentes se développent à proximité des racines des dents temporaires (sauf les molaires permanentes) et doivent accomplir un trajet compliqué pour se mettre en place sur l'arcade.
آge moyen d'éruption des dents permanantes
Dents mandibulaires Dents maxillaires
31 + 41 entre 6 et 7ans 11 + 21 entre 7 et 8ans
32 + 42 entre 7 et 8ans 12 + 22 entre 8 et 9ans
33 + 34 entre 9 et 10ans 13 + 23 entre 11 et 12ans
34 + 44 entre 10 et 11ans 14 + 24 entre 10 et 11ans
35 + 45 entre 11 et 12ans 15 + 25 entre 11 et 12ans
36 + 46 entre 6 et 7ans 16 + 26 entre 6 et 7ans
37 + 47 entre 11 et 13ans 17 + 27 entre 12 et 13ans
38 + 48 à partir de 17ans 18 + 28 à partir de 17ans