9 -Les reconstitutions complexes [OC]

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9 -Les reconstitutions complexes [OC]

Message par Admin le Dim 19 Sep - 14:10

Les reconstitutions complexes




I Introduction
Les caries à évolution rapide, les fractures des dents dépulpées et les traumatismes dentaires entraînent des délabrements coronaires importants.
Il en résulte des cavités volumineuses avec parfois:
• trois parois ou plus absentes,
• des cuspides affaiblies,
• absence de la moitié de la hauteur coronaire
Ces cavités sont appelées cavités complexes.
Ces délabrements coronaires diminuent considérablement la rétention au niveau de ces cavités ce qui pourrait compromettre toute possibilité de reconstitution coronaire.
Et donc pour une reconstitution morphologique et fonctionnelle fiable de ces cavités dites complexes, le praticien doit faire appel à des artifices ou plus précisément à des éléments de rétention extrinsèques et intrinsèques afin d'augmenter la rétention au niveau de ces cavités et surtout augmenter la pérennité de ces reconstitutions qu'on appellera, “reconstitution complexe”.

II Qu'appelle t-on une cavité complexe?
Une cavité est dite complexe quand elle intéresse au minimum 3 parois et que les parties résiduelles de l'organe dentaire ne peuvent assurer la stabilité ou la rétention de l'obturation.
Selon BLACK ces cavités complexes correspondent:
• Aux cavités étendues de classe I sans rétention axiale suffisante, aux bords insuffisamment résistants,
• Aux cavités de classe II intéressant O3 faces et plus,
• Aux cavités de classe IV et V intéressant plus du quart de la surface coronaire,
• Les dysplasies amélo-dentinaires peuvent aussi donner lieu à des cavités complexes.

III Les moyens de rétention dans les reconstitutions complexes
étant donné que les cavités complexes (qu'elles soient sur dents pulpées ou dépulpées) n'offrent pas de rétention par elles mêmes, le praticien, utilisera pour leur restauration des éléments de retentions accessoires qui sont:

III.A. Les éléments de retentions extrinsèques

• Le tenon dentinaire
• Le tenon radiculaire
• Ou la combinaison des deux.

III.B. Les éléments de retentions intrinsèques
à coté de ces rétentions extrinsèques, et afin d'améliorer encore plus la rétention au niveau de ces cavités étendues, on peut rechercher au sein même de la cavité des retentions dites intrinsèques sous forme de:
• Les puits dentinaires
• Les cannelures
• Les rainures
• Les recouvrements cuspidiens.

III.C. Matériaux utilisés
Quant aux matériaux utilisés pour ces reconstitutions complexes on a:

III.C.a. Les matériaux métalliques
: L'amalgame d'argent

III.C.b. Les matériaux plastiques
• Les résines composites
• Les ciments verres ionomères
• Les ciment verres ionomères modifiés par addition de résine CVIMAR appelés aussi verres ionomères hybrides
• Les compomères
1OO% verres ionomères
0% composite verres iomères modifiés à la résine Composites modifiés à l'acide 100% composites
0% verres ionomères
Ciments verres ionomères conventionnels Ciments verres ionomères hybrides Compomères Composites
Verres fluoro-alumino-silicates
Acide polyacrylate
H2O Verres fluoro-alumino-silicates
Acide polyacrylate
HEMA
H2O Verres fluoro-alumino-silicates
Résine méthacrylate modifiée par adjonction d'acides Résine
Charge
Les avantages des matériaux plastiques
• Libèrent une grande quantité de fluorures,
• Continuent de libérer des fluorures pendant longtemps,
• Ont une liaison chimique à l'émail et à la dentine,
• Ont une excellente rétention,
• Excellentes propriétés thermiques, • Ont tous les avantages des cvi conventionnels,
• Plus faciles à utiliser,
• Plus esthétiques, • Possèdent les avantages des composites et des cvi,
• Esthétiques,
• Libèrent des fluorures, • Très esthétiques,
• Excellentes propriétés mécaniques,
• Très résistants à l'usure,
• Excellentes propriétés optiques,

IV Les éléments de retentions extrinsèques

IV.A. Le tenon dentinaire
Appelé aussi “PINS”,
Les tenons dentinaires sont en acier inoxydable ou en titane.
C'est un moyen de rétention à ancrage dentinaire dont le rôle est de:
• répartir les forces sur l'ensemble de la couronne,
• renforcer la reconstitution,
• assurer la rétention,
• réduire la préparation au minimum,

IV.A.a. Les indications du tenon dentinaire
• Le tenon dentinaire est indiqué sur les dents antérieures et postérieures,
• Sur les dents vivantes, quand la structure coronaire restante est réduite,
• Sur les dents dépulpée quand:
• La morphologie radiculaire ne permet pas la pose d'un tenon radiculaire (racines courbes, étroites, ou trop courtes),
• On utilise un tenon radiculaire et qu'une rétention supplémentaire est nécessaire,
• L'obturation canalaire est réalisée avec des pointes d'argent.

IV.A.b. Types
Il existe 03 types de tenons dentinaires:
• Les tenons scellés
• Les tenons à friction
• Les tenons autoforants

1 Les tenons scellés (1958)
Ce sont des tenons en acier, qui sont scellés à l'aide d'un ciment au carboxylate ou au phosphate de zinc dans des puits préparés dans la dentine d'un diamètre légèrement supérieur à celui du tenon.
Leurs inconvénients:
• La profondeur du puit doit être de 3 à 4 mm pour une meilleure rétention.
• Leur rétention est diminuée à cause de l'utilisation d'un vernis isolant pour éviter la toxicité des matériaux de scellement.

2 Les tenons à friction (1966)
Ces tenons sont maintenus par friction à l'intérieur d'un puit dentinaire ou logement d'un diamètre inférieur à celui du tenon (0,025mm)
Leur valeur rétentive est 2 à 3 fois supérieure à celle des tenons des scellés.

3 Les tenons autoforants
Les tenons autoforants sont maintenus dans un puit de diamètre inférieur a celui du tenons.
Ces tenons sont cinq fois plus retentifs que les tenons scellés.
Ces tenons peuvent être simples ou doubles “TWO IN ONE” présentant deux tenons en enfilade et sont autocassables.
Les tenons dentinaires de première génération s'inséraient manuellement, actuellement les tenons de deuxième génération sont à insertion mécanique et sont les plus répandus.

IV.B. Le tenon radiculaire
Le tenon radiculaire peut être métallique ou en fibre,
C'est un moyen de rétention à ancrage radiculaire dont le rôle est de:
• Améliorer la rétention de la reconstitution coronaire,
• Distribuer et répartir les forces et les contraintes appliquées à la reconstitution coronaire au sein de la dentine radiculaire.

IV.B.a. Les indications du tenon radiculaire
Le tenon radiculaire est indiqué dans le cas des dents dépulpées antérieures et postérieures.

IV.B.b. Le tenon radiculaire métallique
Les tenons radiculaires métalliques peuvent être en acier inoxydable, en acier doré ou en titane,
Ils sont de longueur et de section différentes,
Ils peuvent avoir une forme:
• Cylindrique = tenon cylindrique
• Cônique = tenon cônique
• Cylindro-cônique = tenon cylindro-cônique
Ils sont:
• soit vissés dans le canal,
• soit scellés,
• soit vissés scellés.
Les tenons en titane ont une résistance mécanique élevée, ils sont biologiquement neutres, et les phénomènes de corrosion sont diminués.
Présentation
Ces tenons radiculaires se présentent sous forme d'un coffret comprenant:
• des tenons de section et de longueur variables
• des forets calibrés pour la préparation du logement du tenon
• un mandrin
• une clé pour le vissage des tenons.
Ces tenons radiculaires métalliques:
• Concentrent les contraintes au niveau radiculaire
• Ils sont rigides ce qui augmente les risques de fracture
• Ils sont sujets à la corrosion qui est une source de
• descellement
• fracture
• coloration
Pour ces raisons, on leur préfère actuellement les tenons en fibre.

IV.B.c. Le tenon radiculaire en fibre
Il existe deux types de tenons radiculaires en fibre 1 Le tenon radiculaire en fibre de carbone

Les tenons radiculaires en fibres de carbone,
• Sont constitués d'une matrice en résine époxy avec 64% de fibres longitudinales,
• Leur surface présente des microrugosités,
• Ils existent en 03 diamètres,
• Ils sont cylindriques (composipost) ou coniques, (endocomposipost)
• Les tenons cylindriques ont une forme cylindrique à deux étages avec une extrémité biseautée.

2 Le tenon radiculaire en fibre de quartz
Les tenons en fibre de quartz:
• Sont constitués d'une matrice en résine époxy modifiée c'est à dire transparente avec des fibres de quartz c'est le tenon esthétique translucide
• Ces tenons peuvent être blancs c'est le tenon esthétique blanc
• Ils peuvent avoir une forme cylindrique ou conique

3 Les propriétés des tenons en fibre
• Ils possèdent la même élasticité que la dent donc les risques de fracture sont diminués,
• Ils sont très résistants à la fatigue,
• Ils sont radio opaque,
• Grâce à leur forme cylindrique, ils assurent une rétention optimale et un remplissage du canal dans sa partie coronaire,
• Sa partie apicale biseautée assure une meilleure adaptation au profil conique de la racine et évite ainsi l'effet de coin et les risques de fracture,
• Ces tenons absorbent et dissipent les contraintes coronaires,
• Ils ne se corrodent (pas de descellement, ni de fracture, ni de coloration),
• Ils sont collés avec une résine composite qui adhère chimiquement à la résine époxy, et sont compatibles avec les adhésifs et les composites de scellement auto polymérisables ou dual ce qui augmente considérablement leur étanchéit4 leur rétention et renforce la racine,
• La reconstitution se fera au composite auto polymérisable ou dual

<TABLE border=0 cellSpacing=0 cellPadding=0 width="100%">

<TR>
<td colSpan=2>Les reconstitutions complexes chez l'adulte

I Introduction
Les reconstitutions complexes chez l'adulte c'est-à-dire en denture permanente sont courantes.
Elles sont réalisées sur les dents vivantes et dépulpées et utilisent le tenon dentinaire, le tenon radiculaire, ou la combinaison des deux.
Le choix de l'ancrage dépendra de:
• la dent vivante ou dépulpée
• de l'importance de la perte de substance.
• Les reconstitutions complexes sur les dents vivantes:
• Reconstitutions complexes sur les dents vivantes postériures
• Reconstitutions complexes sur les dents vivantes antérieures
• Les reconstitutions complexes sur les dents depulpees:
• Reconstitutions complexes sur les dents depulpees posterieures
• Reconstitutions complexes sur les dents depulpees anterieures

II Les reconstitutions complexes sur les dents vivantes

II.A. Reconstitutions complexes sur les dents vivantes posterieures
Pour la reconstitution complexe des dents vivantes postérieures, on utilisera comme moyen de rétention extrinsèque le tenon dentinaire associé ou non, en fonction de l'étendue de la cavité à un élément de rétentions intrinsèques.

• Le protocole opératoire d'une reconstitution complexe avec tenon dentinaire sur une dent postérieure vivante

• anesthésie locale,
• mise en place du champ opératoire,
• préparation de la cavité,
Elimination de l'email non soutenu et des parois affaiblies pour supprimer tout risque de fracture
• Le nombre de tenons:
Sera déterminé par l'importance de la perte de substance
Généralement un tenon par cuspide manquant
• Leur emplacement:
Ils doivent se situer dans la zone dentinaire à 0,5 mm de la jonction email dentine, en prenant soins de:
• de choisir leur longueur (le tenon doit être recouvert de deux mm de matériau)
• de régler leur orientation pour qu'ils s'inscrivent dans le volume de la reconstitution
• de les placer parallèlement à la paroi radiculaire pour éviter toute perforation (voir schéma)

Réalisation du puit dentinaire ou logement pour le tenon:
à l'aide d'une fraise boule réaliser une encoche de guidage à l'endroit repéré pour leur emplacement
A l'aide d'un foret on va forer le puit dentinaire
• à basse vitesse
• jusqu'à la profondeur maximale du foret
• en un seul temps pour éviter l'élargissement du puit
Positionner et fixer le tenon.
Le tenon est placé sur le contre angle et positionné au niveau du puit
Exercer une légère pression associée à une basse vitesse de rotation ce qui va permettre au tenon de se fixer et de se sectionner automatiquement.
Vérifier que le tenon est stable.
Mise en place d'un fond protecteur.
Mise en place de la restauration.

1 Restauration à l'amalgame d'argent
Dans le cas d'une reconstitution à l'amalgame d'argent on utilisera pour le coffrage:
• une matrice métallique montée sur un porte matrice
• des coins interdentaires (pour le serrage cervical et la reconstitution des contacts proximaux)
L'amalgame est foulé dans la cavité en utilisant des fouloirs fins, afin de le pousser dans tous les coins de la cavité, et obtenir ainsi une meilleure étanchéité.
Obturer la cavité en excès
Faire la présculpture pour redonner à la dent sa morphologie
• versants cuspidiens
• fossettes, crêtes, sillons principaux et secondaires
La matrice est ensuite déposée, l'occlusion est corrigée.

NB : Sculpture et polissage
Ne pas oublier de faire la sculpture et le polissage dans une séance ultérieure afin d'obtenir un bon état de surface ce qui va:
• Diminuer la rétention de la plaque
• Diminue la corrosion
• Et augmenter ainsi la pérennité de la restauration

2 Restauration au composite
Dans le cas d'une reconstitution au composite on utilisera pour le coffrage:
• Une matrice en polyester, c'est-à-dire transparente anatomiquement formée avec un système de serrage intégré HAWE LUCIFIX
Ou une bande matrice transparente
• Complété par la mise en place de coins interdentaires LUCIWEDGE
La cavité est reconstituée au composite autopolymérisable ou photopolymêrisable
• Si on utilise un composite photopolymérisable, la reconstitution se fera par couches successives en respectant la teinte et en donnant à la dent sa forme naturelle,
La cavité obturée, faire un dégrossissage à l'aide d'une fraise turbine de granulométrie fine sous spray abondant,
Vérifier l'occlusion,
Polissage à l'aide de disques à granulométrie différente.

II.B. Reconstitutions complexes sur les dents vivantes anterieures
• Le protocole opératoire d'une reconstitution complexe avec tenon dentinaire sur une dent vivante antérieure
• Après anesthésie locale et champ opératoire,
• Préparation de la cavité (biseautage des parois de la cavité)
• On choisira:
• Le nombre de tenons:
Il dépendra de l'importance de la perte de substance
• Leur emplacement:
Le tenon est placé à 0,5 mm de la jonction email-dentine.
• Leur longueur:
Dépendra de la profondeur de la cavité
• Leur orientation
Le tenon doit s'inscrire dans le volume de la reconstitution
Il doit être placé parallèlement, à la paroi radiculaire pour éviter toute perforation.
• Le protocole de leur mise en place est le même que pour les dents postérieures
• Mise en place d'un fond protecteur
• Mise en place de la restauration

1 Restauration au composite autopolymérisable

On utilisera soit:

1 Une matrice ANGULUS
Pour les cavités de classe IV
La matrice est découpée et ajustée, elle doit déborder la partie biseautée de 1 mm,
Un coin de bois transparent bloque la partie cervicale,
La reconstitution est effectuée.

2 Un moule en CELULOID
Soit un moule en CELULOID transparent de taille et de forme spécifique à la dent traitée,
Le moule est ajusté à la dent en forme et en volume en se referant à la dent symétrique,
Il est percé à l'angle proximo-incisif afin de laisser échapper le composite en excès lors de la compression et d'éviter la constitution de bulles d'air,
Le composite est mélangé, le moule est rempli et mis en place sous pression
Les excès sont éliminés,
Après la prise du composite:
On dépose le moule en le sectionnant en palatin à l'aide d'une Fraise turbine,
Dégrossissage à l'aide d'une fraise turbine de granulométrie fine sous spray abondant,
Vérifier l'occlusion,
Polissage â l'aide de disques à granulométrie différente (SOFLEX)

2 Restauration au composite photopolymérisable
Si on utilise un composite photopolymérisable, la reconstitution se fera à l'aide d'un strip lisse et des coins interdentaires transparents LUCIWEDGE
Elle se fera par stratification c'est-à-dire par couches successives de composite de teintes différentes,
Vérifier l'occlusion,
Dégrossissage et polissage du composite (comme dans le composite auto)
Il est vrai que le tenon dentinaire améliore considérablement la rétention dans les cavités complexes, mais son utilisation ne reste pas sans dangers.
En plus de la sensibilité qu'il peut provoquer, on peut citer également:
• des perforations pulpaires
• des fractures
• les fêlures
Aujourd'hui les tenons dentinaires sont de moins en moins utilisés en dentisterie restauratrice en raison
• Des complications citées ci-dessus
• Apparition sur le marché
• des nouveaux composites photo-polymérisables et plus précisément des composites micro-hybrides qui présentent
• d'excellentes propriétés mécaniques,
• des propriétés optiques performantes,
• une mise en oeuvre facile
• et des nouveaux systèmes adhésifs M&R3, M&R2, SAM2, SAM1 qui ont connu ces dernières années une véritable révolution (hybridation et le total etch) et qui permettent un très bon collage à l'email et à la dentine et par conséquent assurent une très bonne étanchéité interfaciale

II.C. Au niveau des dents antérieures vivantes
Actuellement, la reconstitution des cavités complexes sur les dents antérieures vivantes se fait au composite photopolymérisable, sans ancrage dentinaire (collage amélioré par les nouveaux adhésifs) ni de rétention intrinsèque et se fera:
• à l'aide d'un strip lisse, par stratification c'est-à-dire par couches successives de composite de teintes différentes,
• ou en utilisant un guide palatin en silicone (toujours par stratification en utilisant différentes teintes)

II.D. Au niveau des dents postérieures vivantes
Le composite a également été utilisé dans la reconstitution des cavités complexes sur les dents postérieures vivantes, en méthode directe et sans ancrage dentinaire malgré sa contraction à la polymérisation.
Mais, aujourd'hui avec l'apparition des ciments verres ionomères et des composites de laboratoire, d'autres techniques ont été introduites pour pallier à ce défaut (c'est-à-dire la rétraction à la polymérisation) on peut citer:
la méthode indirecte
la technique sandwich

II.D.a. La méthode indirecte
C'est-à-dire la réalisation d'un inlay ou d'un onlay au composite.
L'inlay et l'onlay sont un mode de restauration partielle de la couronne dentaire.
L'INLAY : est une pièce prothétique destinée à restaurer une perte de substance ne nécessitent pas de recouvrement de cuspide.
L'ONLAY : est une pièce prothétique destinée à restaurer une perte de substance avec un recouvrement d'une ou plusieurs cuspides.
Ces restaurations utilisent les composites de laboratoire.
Leur confection comprend une étape clinique et une étape de laboratoire
étape clinique comprend:
• la préparation de la cavité selon des principes bien définis,
• la prise d'empreinte et l'enregistrement de l'occlusion,
• la réalisation d'une restauration provisoire.
L'étape de laboratoire pour la confection de l'inlay ou de l'onlay
• L'empreinte est coulée,
• L'inlay ou l'onlay est réalisé sur modèle, est sera envoyé en clinique où il est
• Essayé et ajusté,
• Collé à l'aide d'un composite de collage,
• Fini et poli.
Même dans cette technique le composite subi une rétraction à la polymérisation, mais au laboratoire sur le modèle.
L'espace qui en résulte sera comblé en clinique par le matériau de collage.

II.D.b. La technique sandwich
C'est une technique de restauration mixte, combinant un cvi, ou un cvimar, et une résine composite.
Actuellement on utilise le CVIMAR car il présente une meilleure adhésion au composite.
Dans cette technique, une couche de ciment verres ionomères est appliquée au niveau de la paroi pulpaire pour les cavités de classe I, et au niveau de la paroi axio pulpaire pour les cavités de classe II,
• Dans la cavité de classe II, la technique sandwich peut être:
• Technique Sandwich fermé
• Technique Sandwich ouvert

1 Technique Sandwich fermé

Dans cette technique le cvimar est appliqué sur la paroi:
• pulpo-axiale
• et cervicale
Le tout est recouvert par un composite, qui va restaurer l'ensemble de la face proximale et rétablir le point de contact donc pas de relargage de fluor.

2 Sandwich ouvert
Dans cette technique le cvimar est placé sur:
• Sur la paroi cervicale (dans le boxe proximal)
Sur une épaisseur de 2mm tout en restant au dessous du point de contact.
Le cvimar reste en contact avec le milieu buccal au niveau de l'embrasure proximal.
Le tout sera recouvert par le composite qui va assurer la restauration du point de contact proximal de la crête marginal et de la face occlusale.
Dans cette technique il y a un relargage de fluor.



</TD></TR></TABLE>
<TABLE border=0 cellSpacing=0 cellPadding=0>

<TR>
<td vAlign=center> </TD></TR></TABLE>
III Les reconstitutions complexes sur les dents dépulpées

• Reconstitutions complexes sur les dents depulpees postérieures

Pour la reconstitution complexe des dents dépulpées postérieures, on utilisera comme moyen de rétentions extrinsèques: le tenon radiculaire.
ہ ce tenon radiculaire on peut, si le délabrement est très important associer un tenon dentinaire ou une rétention intrinsèque.

III.A.a. Le protocole opératoire d'une reconstitution complexe avec tenon radiculaire métallique sur une dent dépulpée postérieure

La dent est dépulpée:

Une radio de contrôle est effectuée pour vérifier:
• L'étanchéité de l'obturation canalaire
• La persistance d'une éventuelle pathologie apicale.
Mise en place du champ opératoire,
préserve les matériaux de l'humidité
évite tout risque d'ingestion des ancrages radiculaires
Dépose de l'obturation provisoire,
Correction des bords de la cavité,
ةvaluation, de la valeur des parois dentinaire résiduelles
Ne pas hésiter à faire un recouvrement cuspidien dans le cas de cuspide fragile ce qui augmente la rétention et la stabilité de l'obturation,
Visualiser l'orifice des canaux radiculaires,
Le choix de l'emplacement du tenon radiculaire
On choisira les racines les plus robustes:
• le canal palatin pour les molaires supérieures
• le canal distal pour les molaires inférieures
Le choix du tenon radiculaire
La forme et la longueur du tenon radiculaire seront choisies en fonction de l'anatomie radiculaire,
Le tenon cylindro-conique est le plus adapté à l'anatomie radiculaire.
Utiliser le tenon radiculaire le plus rigide pour une meilleure répartition des contraintes dans tout le volume radiculaire.
Préparation du logement pour le tenon radiculaire:
Elle doit respecter:
• l'obturation du tiers apical
• doit se faire sur la moitié de la longueur canalaire (5à 8mm)
La désobturation du canal se fait:
• manuellement à l'aide d'une broche de gros diamètre munie d'un stop en s'aidant d'un solvant:
ENDOSOLV —E, DPC7
• soit à l'aide d'un foret de GATES
La désobturation est complétée par un foret correspondant au tenon choisi en respectant la longueur à l'aide d'un stop.
Essayage du tenon radiculaire:
utiliser le mandrin pour l'essayage,
le tenon doit pénétrer librement, et sans frottement dans son logement,
sa longueur coronaire doit être au moins de 2mm c'est-à-dire que le tenon doit être recouvert d'une épaisseur suffisante de matériau pour une meilleure répartition des contraintes
la tête du tenon doit être dégagée des parois de la cavité.
Le scellement du tenon:
Préparer un ciment de scellement:
• Polycarboxylate de zinc
• Oxyphosphate de zinc
• Ciment verres ionomères
Enduire les parois du canal avec ce ciment
Placer le tenon sur le mandrin, enduire son extrémité de ciment et le porter au niveau du canal
Dans le cas d'un tenon vissé, effectuer un vissage d'un quart de tour (jamais plus d'un quart de tour car il y à un risque de fracture)
ةliminer les excès de ciment, et laisser durcir.
Liquide/Poudre Acide phosphorique Acide polyacrylique
Ciment oxyde de zinc Ciments oxyphosphate de zinc Ciments polycarboxylate de zinc
Verres alumino-siliciques Silicates Ciments verres ionomères

Mise en place de la restauration
• Dans le cas d'une reconstitution composite:
Utiliser les matrices transparentes et reconstituer au composite auto ou photopolymérisable.
• Dans le cas d'une reconstitution à l'amalgame d'argent:
utiliser une matrice métallique et un porte matrice et reconstituer à F amalgame d'argent
Si la cavité est très étendue, utiliser: Une bague de cuivre
La mise en place d'une bague de cuivre, est précédée par un ajustage de cette bague et qui se fera comme suit:
Ajustage de la bague de cuivre:
• choisir une bague de cuivre dont le diamètre est légèrement inférieur à celui de la dent à reconstituer, pour que les frottements sur les faces, vestibulaire, linguale ou palatine aident à sa tenue,
• à l'aide d'une paire de ciseaux ajuster la bague:
• au niveau cervical en prenant soin de ne pas léser la gencive
• en hauteur pour régler l'occlusion,
• orienter la bague en prenant des repères pour les faces vestibulaires et palatines,
• une fois la bague ajustée, elle est retirée:
• les bords sont polis et émoussés
• les bords au niveau cervical sont bouterollés pour bien sertir la dent au niveau du collet.
• La bague de cuivre est placée en bouche,
• elle est coincée par deux coins inter dentaires au niveau des embrasures,
• la reconstitution à l'amalgame est réalisée suivie d'une présculpture,
• laisser durcir 24 â 48 heures,
• après 24 à 48 heures la bague est sectionnée â l'aide d'une fraise turbine et déposée,
• l'amalgame est poli.

III.A.b. Le protocole opératoire d'une reconstitution complexe avec tenon radiculaire en fibre de quartz sur une dent dépulpée postérieure

La dent est dépulpée:

Une radio de contrôle est effectuée pour vérifier:
• l'étanchéité de l'obturation canalaire
• la persistance d'une éventuelle pathologie apicale.
Mise en place du champ opératoire:
• préserve les matériaux de l'humidité
• évite tout risque d'ingestion des ancrages radiculaires
Dépose de l'obturation provisoire
Correction des bords de la cavité
Evaluation de la valeur des parois dentinaire résiduelles
Ne pas hésiter à faire un recouvrement cuspidien dans le cas de cuspide fragile ce qui augmente la rétention et la stabilité de l'obturation.
Visualiser l'orifice des canaux radiculaires
Le choix de 1'emplacement du tenon radiculaire
On choisira les racines les plus robustes
• le canal palatin pour les molaires supérieures
• le canal distal pour les molaires inférieures
Préparation du logement pour le tenon radiculaire
Elle doit respecter:
• l'obturation du tiers apical
• doit se faire sur la moitié de la longueur canalaire (5à 8mm)
La désobturation du canal se fait:
• manuellement
• soit à l'aide d'un foret de GATES
Elle est complétée par un foret correspondant au tenon choisi en respectant la longueur du tenon.
Essayage du tenon radiculaire:
• le tenon doit pénétrer librement et sans frottement dan son logement
• régler sa hauteur en fonction de l'occlusion
• le sectionner avec un disque
Préparation des parois du logement canalaire:
• Mordançage des parois du logement canalaire pendant 15s
• Après rinçage et séchage, l'adhésif est appliqué sur les parois du logement canalaire et photopolymérisé,
Scellement du tenon
• silanage du tenon
• mélanger le composite (autopolymérisable ou dual) et l'injecter dans le canal
• enduire le tenon et le placer dans le canal par un mouvement lent et continu (photopolymérisation nécessaire dans le cas d'un composite dual)
Mise en place du composite photopolymérisable pour la reconstitution en utilisant un coffrage transparent
Finitions et polissage.

Les reconstitutions complexes chez l'enfant


I En denture temporaire
Chez le jeune patient, en denture temporaire on peut rencontrer des délabrements coronaires importants dans le cas de polycarie, du syndrome du biberon et des traumatismes dentaires, ces cavités sont également appelées “CAVITES COMPLEXES”.
Il y a quelques années de cela, ces dents de laits délabrées même en période labile étaient extraites.
De nos jours ces dents sont conservées et leur reconstitution et grandement facilitée grâce aux nouveaux matériaux:
• Les résines composites
• Les ciments verres ionomères hybrides (cvimar)
• Les compomères
• Les ciments verres ionomères
• Les adhésifs de dernière génération

I.A. Au niveau des dents antérieures
Des reconstitutions rapides et faciles ,des cavités complexes sur les dents temporaires antérieures (moitié de la hauteur coronaire absente dans le cas de traumatisme dentaire) sont réalisées au composite, en utilisant des moules transparents préfabriqués “STRIP CROWN”
Le protocole opératoire est le même qu'avec les moules transparents utilisés sur les dents antérieures chez l'adulte.
Après le retrait du moule:
• l'aspect de surface est lisse
• les points de contact sont respectés
• les excès sont minimes

I.B. Au niveau des dents postérieures
La reconstitution des cavités complexes sur les molaires de lait utilise:
• CVI
• CVIMAR
• Compomères
• amalgame d'argent
Elle est complétée surtout dans le cas de pertes de substance importantes par la mise en place d'une COIFFE PEDODONTIQUE PRÉFORME (CPP)

I.B.a. La coiffe préformée pédodont1que (CPP)
La coiffe préformée pédodontique est un coiffe provisoire en nickel chrome pour la restauration provisoire des dents temporaires et dont le rôle est de:
• Restaurer anatomiquement la dent, mais également
• Protéger les dents temporaires fragilisées par un traitement endodontique et portant des restaurations étendues,
• Augmenter la pérennité des restaurations étendues sur les dents temporaires vivantes,
• Maintenir l'espace dans le sens mésiodistal et occlusal permettant ainsi, à la dent permanente sous jacente d'évoluer normalement sur l'arcade
Elles sont utilisées également en restauration temporaire de la dent de 6 ans très cariée ou dysplasique,
Certains l'utilisent sur la dent de 6ans restaurée avec ancrage radiculaire en attendant l'age idéal pour réaliser une prothèse.

I.B.b. Protocole opératoire de la mise en place d'une coiffe préformée pédodontique
après les soins habituels, la dent est reconstituée et obturée,
les faces mésiales et distales sont meulées pour supprimer les bombés proximaux, à l'aide d'une fraise turbine diamantée
les faces vestibulaire et linguale ou palatine sont respectées
La face occlusale est diminuée de l'épaisseur nécessaire à la mise en place d'une coiffe en occlusion 1.5mm à l'aide d'une fraise turbine diamantée en respectant l'anatomie de la face occlusale.
L'espace compris entre les deux dents est mesurée au pied à coulisse.
La coiffe correspondante est choisie en fonction de cet espace.
La coiffe pédodontique est placée sur la dent préparée, sa mise en place doit se faire avec une force légère (effet bouton pression),
La coiffe est basculée du coté palatin ou linguale vers le coté vestibulaire.
s'il y a un blanchiment gingival au niveau cervical:
La coiffe est trop longue, il faut la découper, ses limites doivent être en juxta gingival
La coiffe est polie,
Son bord cervical est bouterollé
Vérifier l'occlusion
Sceller la coiffe avec un ciment de scellement (Ciment oxyphosphate de zinc ou carboxylate de zinc)
Maintenir la pression jusqu'à sa prise définitive.
éliminer les excès de ciment.

II En denture permanente

II.A. Au niveau des dents antérieures
Si les dents sont matures, qu'elles soient vivantes ou dépulpées, on utilisera les mêmes techniques de reconstitution complexe pour les dents antérieures appliquées chez l'adulte.

II.B. Au niveau des dents postérieures
Les mêmes techniques de reconstitution des dents postérieures vivantes ou dépulpées appliquées chez l'adulte seront utilisées chez l'enfant sur les dents permanentes matures:

• en utilisant le plus souvent les matériaux bioactifs:
CVI, cvimar, compomères qui permettent
un relargage de fluor, induisant :
• une activité antibactérienne
• une reminéralisation des tissus durs adjacents, et une
• augmentation de leur résistance la déminéralisation
• peuvent se recharger en fluor

• privilégier la technique sandwich et plus précisément la technique du sandwich ouvert.

Avantages de la technique du sandwich ouvert

Restauration des deux tiers profonds au Cvimar ou cvi

• obturation en masse rapide indépendante de la profondeur de la cavité,
• tolérance des conditions cliniques cervicales difficiles
• liaison naturelle avec la dentine, excellente étanchéité,
• comportement mécanique en harmonie avec la dentine,
• libération de fluorures.

Restauration du tiers occlusal au composite

• résistance à l'usure en harmonie avec celle le l'émail,
• résistance à la fracture,
• durabilité du poli,
• grand choix de teintes,
• très grande stabilité des teintes

Les reconstitutions complexes sur les dents antérieures et postérieures, vivantes ou dépulpées, chez l'enfant ou chez l'adulte sont devenues aujourd'hui un acte courant dans notre pratique quotidienne.
Elles sont grandement facilitées par cette variété de matériaux, de matériel et de techniques mise à la disposition du praticien.
En effet grâce à ces matériaux, certains bioactifs (cvi), d'autres aux propriétés mécaniques et esthétiques améliorées (composite et tenon en fibre) mais également à ces techniques (semi directe et indirecte) nos reconstitutions sont anatomiques, esthétiques et surtout fiables.

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