8 - La chirurgie endodontique [OC]

I Introduction
La chirurgie endodontique est l'ensemble des procédés chirurgicaux qui ont pour objectif de pallier à l'inefficacité ou l'impossibilité des traitements endodontiques.
Des progrès de la thérapeutique canalaire endodontiques conventionnelle de ces dernières années ont réduit de façon considérable les indications de l'intervention chirurgicale.
Ce phénomène s'explique par l'amélioration des instruments et matériaux, une connaissance accrue de l'anatomie canalaire, l'amélioration des techniques d'intervention, ainsi qu'une meilleure compréhension des sciences médicales de base.
Cependant, malgré ces améliorations, le clinicien doit faire face à des problèmes qui ne peuvent être traités par les méthodes non chirurgicales, et pour cela le recours aux techniques chirurgicales reste une nécessité pour résoudre ces problèmes (faute de quoi, l'extraction est la seule solution)
Ainsi, la chirurgie endodontique, doit être considérée comme une extension rationnelle de la thérapeutique endodontique et non comme une technique endodontique radicale.
Les interventions les plus courantes sont:
• Les drainages transalvéolaires
• Les curetages péri-apicales avec ou sans résection de l'apex
• Les amputations radicales et les hémisections assurant dans bien de cas, la conservation de l'organe dentaire

II Indications de la chirurgie endodontique

II.A. La douleur
Les douleurs peuvent être intenses avec peu ou pas de tuméfaction et persistants même après traitement analgésique chez certains patients présentant un abcès aigu.
Pour ces cas, l'indication d'un drainage s'impose, après trépanation de l'os.

II.B. Complications anatomiques
Des systèmes canalaires telles que:
• Canaux calcifiés
• Calcifications pulpaires infranchissables (dentinels ou pulpoliths)
• Edification apicale incomplète (après échec du traitement endodontique)
• Les résorptions radiculaires (internes et externes)
• Fenestration et déhiscence canalaire ou dent non-négociable.

II.C. Les problèmes iatrogènes
• Dépassement important du matériau d'obturation canalaire non résorbable
• Présence de cône d'argent ou cône de Gutta avec obturation incomplète du canal
• Fracture d'instrument dans le canal
• Perforation produite lors de préparation du logement du tenon radiculaire en cas de déviation.
• Présence de prothèse à tenon radiculaire sur une racine atteinte d'une lésion péri-apicale.
• Douleur persistante après obturation.
• Absence de guérison d'une lésion péri-apicale.
• Traitements endodontiques antérieurs incomplets

II.D. Traumatismes
• Fracture radiculaire avec nécrose profonde.
• Dents extrusées, intrusées ou déplacées.

II.E. Traitement des lésions parodontales importantes
• Affectant une racine dentaire sur l'espace interadiculaire des molaires supérieures et inférieures.

III Contre-indications de la chirurgie endodontique

III.A. Contre-indications générales
Chez les patients présentant:
• Une hypertension sévère incontrôlée
• Infarctus du myocarde récent
• Endocardite (bactériémie) subaiguë infectieuse
• Problèmes hématologiques incontrôlés
• Ostéoradionécrose de la zone d'intervention choisie
• Diabète incontrôlé.

III.B. Contre-indications locales
• Insuffisance du support osseux
• Lésion parodontale avec mobilité dentaire
• Accès opératoire difficile (dent postérieures, racine palatine...)
• Rapport anatomique défavorable (sinus maxillaire, trou mentonnier, canal dentaire mandibulaire...)
• Pour les pluri-radiculées: racines fusionnées ou trop proches rendant difficile l'hémisection ou l'amputation radiculaire
• Lésions parodontales ou carieuse affectant toutes les racines
• Racines excessivement longues.

IV Techniques opératoires de la chirurgie endodontique
Après évaluation clinique et radiologie du cas, l'indication opératoire est posée.
Une prémédication peut s'avérer nécessaire si l'état psychologique du patient le requiert (prescription d'anxiolytique)
Dans certains cas, la prise d'ATB préopératoire est indiquée (cardiopathe à risque minime, diabétiques contrôlés...)
Les différents temps d'anesthésie choisis sont réalisés...
Le matériel et matériaux utilisés (instruments, plateau chirurgical stérile, asepsie, pâtes d'obturation...)

IV.A. Principes de l'intervention

IV.A.a. Choix du tracé du lambeau
Il existe plusieurs tracés au dessus du lambeau, l'indication se fait selon certains facteurs (nombre de dents intéressées, longueur des racines, hauteur de la gencive attachée, structures anatomiques avoisinantes, accès nécessaire, présence de prothèses scellées...)


1 Lambeau semi-lunaire: lambeau N°1
C'est une incision horizontale courbe, avec sa partie convexe près de la crête gingivale.
Il est facile à réaliser, avec proximité de l'apex dentaire concerné, étendue anesthésique limité, attache gingival non-perturbée.
Mais il est toujours hémorragique car situé en grande partie dans la muqueuse alvéolaire (limité si mauvaise appréciation de la taille de la lésion: problème)

2 Lambeau triangulaire: lambeau N°2
C'est une incision horizontale le long de la crête gingivale, jointe à une simple incision verticale de décharge.
Bon tracé pour les traitements des racines courtes, bon accès pour les traitements latéraux de la racine, facile à repositionner, mais les attaches gingivales sont perturbés et les sutures sont difficiles car entre les dents, l'hygiène également difficile.

3 Lambeau trapézoïdal: Lambeau N°3
C'est une incision gingivale horizontale reliant deux incisions verticales.
Il permet un accès excellent au site chirurgical, permet le traitement de plusieurs dents, traitement latéral des racines possible, traitement des racines longues ou courtes, mais l'atteinte gingivale plus grande: attaches, fibres.
Sutures difficiles, hygiène orale également.

IV.A.b. L'ostéotomie
Le premier objectif de la chirurgie apicale est de localiser l'apex de la dent atteinte (ou des dents...)
Parfois, une résorption pathologique chirurgicale peut provoquer la destruction importante de l'os vestibulaire recouvrant les extrémités radiculaires:
Cependant, dans la plus part des cas, l'os vestibulaire est pratiquement totalement intact et l'exposition de la racine doit être obtenue en éliminant l'os qui la recouvre (localisation selon les repères anatomiques, radiographiques, longueur moyenne...)
Un trou est pratiqué (entre 2 à 6mm en deçà de l'extrémité radiculaire) perpendiculairement au grand axe dentaire avec des fraises en carbure de tungstène chirurgicales fissures, cône cylindrique ou ronde N°6, utilisées à vitesse moyenne sous irrigation pour éviter les brûlures de l'os (ostéonécrose), on débute avec la turbine, puis on continue avec un contre angle (ou pièce à main à vitesse variable)
En cas de problème de localisation, prendre une radiographie avec un petit morceau d'enveloppe radio-opaque du film placé dans l'os de la zone de fraisage pour la réorientation.

IV.B. Les actes chirurgicaux

IV.B.a. Le curetage apical
1 Définition
C'est une intervention intéressant le 1/3 apical radiculaire qui consiste en l'exérèse des tissus pathologiques de l'apex entretenus par une infection en zone canalaire.

2 L'intervention
La trépanation osseuse est faite comme décrite précédemment.
On procède d'abord au décollement de la lésion avec une curette à bords tranchants (les parois cavitaire, osseuse et apex radiculaire) puis le tissu pathologique est dégagé, la curette est utilisée comme une cuillère pour vider la cavité osseuse.
L'élimination chirurgicale du tissu pathologique après une thérapeutique en zone efficace permet à l'organisme de commencer immédiatement la réparation.
La cavité osseuse vidée est remplie par un caillot sanguin et, au cours des semaines suivantes, la formation osseuse se produit.
De l'os nouveau (néoformé) se formant dans l'espace précédemment vidé, l'observation radiographique d'une trabéculation peut être vue six semaines après l'intervention.

IV.B.b. La résection apicale: apicectomie

La résection d'un fragment de l'extrémité de la racine est indiqué après curetage apical, lorsqu'une obturation à été nécessaire et lorsque l'accès à l'ensemble de la lésion pathologique l'indique (pour l'accès postérieur)

• Intervention
La résection de l'apex est oblique, c'est à dire taillée en biseau linguo-vestibulaire de façon à voir la surface totale de la section radiculaire.
Cette intervention est réalisée à l'aide d'une fraise fissure.
La préparation canalaire apicale est semblable à celle d'une cavité de classe I: de la surface biseauté, à l'aide d'une fraise boule ou cône renversée sur une profondeur de 2 à 3mm: le foramen apical est élargi
L'obturation assure l'hémostase et tamponne la cavité osseuse (protection avec la cire à os ou bande gaze)
L'obturation canalaire conventionnelle peut se faire à la même séance.

IV.B.c. L'obturation à rétro
Le scellement apical de la racine va se faire de préférence avec de l'amalgame d'argent, l'utilisation d'instruments adaptés: micro porte-amalgame et petits fouloirs conçus pour l'obturation des petites préparations _______.
Après avoir obturé et condensé le maximum, il faut éliminer les débris d'amalgame.
Polir l'amalgame en surface (lisse) avec un brunissoir.
On repositionne le lambeau qui est ensuite suturé, la radiographie de contrôle peut être prise.
Le patient est mis sous couverture antibiotique post-opératoire.
Le fil de suture sera enlevé environ une semaine plus tard
Bains de bouche d'eau salée tiède seront préconisés et brossage modéré.
La guérison des sites chirurgicaux, péri-apicaux sera suivie par contrôles chirurgical et radiographique, dans les mois qui suivent.
La plaie cicatrice de la même manière que lors d'une extraction et la muqueuse de recouvrement cicatrise la première parce que les berges de la ____ ont été affrontées (reliées)
Dans la zone apical se forme un caillot avec croissance de fibroblastes de la zone environnante, de nouveaux capillaires se forment (cellules endothéliales)
Les ostéoblastes apparaissent, et dépassent la matrice ostéoïde (collagène) qui se minéralise pour former un tissu osseux, ceci jusqu'à disparition complète du tissu de granulation: guérison variable selon les individus.

IV.B.d. Le drainage trans-alvéolaire
En présence d'un abcès aiguë (pendant le drainage cortical ne se fait pas ou canal obturé en pâte ou tenon), l'évolution de l'inflammation péri-apicale se limite à la densité osseuse corticale, et dans ces cas, il faut établir une voie d'évacuation pour les fluides emprisonnés dans l'os (pus, sang, ligament inflammatoires...)
Une première incision est réalisée d'abord de la muqueuse, puis l'os est trépané à l'aide d'une fraise puis élargissement de l'ouverture.
Mise sous couverture antibiotique du patient et surveillance doit être assurée (évolution)

V Conclusion
La combinaison des connaissance et d'un jugement clinique sûr peut apporter (améliorer) la qualité des soins apportés aux patients en incorporant l'endodontie chirurgicale au plan de traitement.
Actuellement, elle est officiellement reconnue en tant que spécialité à part entière de l'art dentaire. Il faut reconnaître l'importance de ces techniques dans le traitement conservateur.