6- Complications des traitements endodontiques [OC]

I Introduction
Lors des traitements radiculaires consécutives à des pulpectomies soit sous/anesthésie locale ou locorégionale, soit sous escarrification, soit à des traitements de gangrène, soit lorsqu'on reprend un traitement peuvent survenir des incidents voir des accidents qui peuvent retarder ou compromettre le succès thérapeutique.
Ces accidents sont sous deux formes, soit d'origine médicamenteuse ou fautes de technique.

II Origine médicamenteuse

II.A. Utilisation de l'anesthésie
Utilisation de l'anesthésie en odontologie, comme en chirurgie bucco-dentaire peut provoquer des accidents locaux ou généraux.

II.A.a. Accidents locaux
Ils sont à type d'escarre et se situent le plus souvent sur la face palatine, ils sont dus à une anesthésie très forte ou à une anesthésie trop-vasoconstructrice.

II.A.b. Accidents généraux
Ils vont de la simple lipothymie à l'accident cardio-respiratoire grave voir mortel.
Ces accidents sont:
• Choc anaphylactique
• Eczéma
• Dermatose allergique
• Oedème de Quincke
• Urticaire
La prévention consiste à faire un interrogatoire minutieux recherchant la dystanie neurovégétative, la sensibilité personnelle ou allergique, les antécédents médicaux et les médicaments absorbés.
Faire une anesthésie lente et fractionnée sur un malade en décubitus avec un produit qui a la même température du corps.

II.B. Utilisation des escarotiques
Leur utilisation, As2O3, CoAs2 (Biarsénique de Cobalt) à longtemps était banni des écoles françaises car il causait trop d'accidents.
Il rend de bons services lorsqu'il est bien utilisé sinon, il est à l'origine d'accidents bénins ou graves.

II.B.a. Accidents bénins
On a des douleurs types syndromes pulpaires liées à des phénomènes de congestion et de compression en vase clan??? Survenant 1 à 3h après la pose du necro.
On peut avoir des douleurs type "desmotontites" liées à des phénomènes de congestion et de stase apicale puis desmodontale survenant le 3ème ou le 4ème jour après la pose du nécro.
On peut avoir une douleur au cathétérisme pendant la progression de nos instruments.
Toutes ces douleurs sont dues à une mauvaise absorption du produit, en effet, l'anhydride agit mieux sur une pulpe saine que sur une pulpe nécrosée.

II.B.b. Accidents graves
C'est la fusée arsenicale:
Tout liquide (sang, salive...), tout les tissus humides (dentine ramollie, desmodonte, os alvéolaire...) peuvent servir de véhicule à l'anhydride arsénieux.
On peut avoir une atteinte gingivale, la gencive marginale ou papillaire devient rouge vif, puis rouge veineux, puis bleuâtre.
Il y a peu ou pas de douleur.
Atteinte desmodontale:
La dent est sensible aux percussions axiales et aux surocclusions (transversales), elle est mobile.
Atteinte osseuse:
C'est l'ostéite arsenicale, la gencive a disparu laissant à nu un os grisâtre à l'allure de pierre poncée, il y a nécrose du septum inter-dentaire et souvent inter-radiculaire, on peu avoir la perte d'une ou plusieurs dents.
Dans les cas graves, on peut retirer des séquestres osseux.
Il ne faut jamais essayé de neutraliser l'anhydride car cela risque de compliquer une situation biologique déjà compromise, seule la chirurgie parodontale pourra redonner un contour harmonieux.
Afin de prévenir ces accidents, placer l'As2O3 le plus proche d'une corne pulpaire recouverte d’un pellet de coton stérile, le tout recouvert d'un ciment occlusif liquide.

II.C. Utilisation des antiseptiques endocanalaires
Ils sont des poisons protoplasmiques (cytoplasme-organites) tel que:
• Les phénols,
• Les essences (mentol, eugénol, eucalyptol)
• La créasole et tous les dérivés de la créatine (mépracyl)
Ils sont à l'origine de desmodontites médicamenteuses avec le tableau suivant:
• Douleur spontanées, pulsatile, rebelle au antalgiques avec souvent des phénomènes d'irradiation
L'antiseptique doit être transporté par une boulette de coton bien essorée et placée dans la chambre pulpaire sous un pansement sans compression.
Les mèches endocanalaires sont à proscrire car elles réduisent le volume du canal et diffuse le médicament par percolation de l'exsudat.

II.D. Utilisation des pâtes d'obturation canalaire
Elles sont des antiseptiques puissants, Aristol, le Trioxymethylène et la pâte de Robin.
Ces pâtes vont créer des arthrites au niveau apical même sans dépassement.
Certains auteurs ont ajoutée de l'hydrocortisone pour adoucir la ___ douloureuse de la pâte, mais les corticoïdes sont toujours discutés.

III Fautes de technique

III.A. Les faut canaux

III.A.a. Définition
Ce sont des routes artificielles iatrogènes qui partent de la chambre pulpaire et aboutissent au desmodonte.
Ils sont dus à une méconnaissance de l'anatomie pulpaire moyenne, à l'utilisation d'instruments rotatifs ou en forçant les instruments manuels.

III.A.b. Clinique
Le patient ressent une vive douleur comme une piqûre sur la gencive suivit d'une hémorragie en nappe.
La confirmation de faut canal se fait par la prise d'une radiographie avec un cône de Gutta percha dans le faux canal.

III.A.c. Traitement
Au niveau interdentaire, on désinfecte avec un antiseptique doux et on place un amalgame sans compression.
Au niveau cervical, désinfection et idem, on place un amalgame qu'il faut sculpté afin de ne pas créer des dépassements.
Au 1/3 moyen et apical, on obture les faux canaux comme les vrai canaux.

III.B. Inhalation/ingestion d'instruments
Souvent dans la pratique, un faut mouvement du patient ou un manche d'instrument mouillé de salive, nous fait perdre le contrôle de la prise d'instrument, les instruments dangereux par leurs formes et leur septicité.
Dans 80% des cas, l'instrument qui nous échappe est ingéré par le patient, faite boire en urgence un bouillant de coton (coton + lait) le coton va s'enrouler sur les spires de l'instrument.
Donner des aliments cellulosiques type poireau de façon à faciliter le bol alimentaire au niveau des intestins.
Faire suivre par des examens radiologiques la trajectoire de l'instrument.
Faire tamiser les scelles pour retrouver l'instrument.
Dans 5% des cas, l'instrument est inhalé, il faut calmer le patient qui panique, visualiser l'oropharynx et retirer l'instrument s'il est visible avec une pince à forcipressure.
Si l'instrument est inhalé, en fonction de sa position, il y'a un tableau clinique particulier,
• En supra-laryngé, il y a l'inspiration difficile, l'expiration est aisée
• Lorsqu'il est laryngé, l'inspiration est aidée et l'expiration est difficile.
• Lorsque l'instrument est trachéal, inspiration et expiration sont difficiles, la voie est rauque
• Lorsque l'instrument existe brachial, inspiration et expiration aisée mais il existe de la dyspnée.

• La prévention
Il est impératif de travailler sous digue ou d'utiliser un parachute.

III.C. Fracture d'instruments

III.C.a. étiologie
Sont toujours dues à des instruments de mauvaise qualité ou qu'on a stérilisé trop souvent, soit une mauvaise manipulation du praticien ou la mauvaise utilisation des instruments rotatifs.

III.C.b. Traitements
Prendre tout d'abord une radiographie pour situer le fragment fracturé.
On a des procédés mécaniques, chimiques et chirurgicaux:

1 Procédés mécaniques
Lorsqu'on fracture un lentulo, on utilise un deuxième lentulo que l'on fait tourner à l'envers avec les doigts, si le lentulo a déjà tourné on le laisse à l'intérieur.
Pour le fragment de broches, surtout situé au tiers moyen, on utilise la technique de Masseran Gonon.

2 Procédés chimiques
On utilise l'alcool iodé, on met 3 gouttes d'alcool-iodé dans le canal, pendant 3 jours, l'alcool iodé va user l'instrument, ce dernier devient plus fin et on pourra revenir aux procédés mécaniques.
On peut utiliser les acides forts, acide chlorhydrique, acide sulfurique, acide nitrique ou l'eau régale (mélange d'acides)
Ces acides vont utiliser leurs principales fonction qui est : la basse tension superficielle (pénétration dans les infractuosité)
L'action de ces acides qui est très dangereuse va agir sur le fragment pour essayer de le dissoudre, il ne faut jamais laisser ces acides à demeure, il faut neutraliser avec un bioxyde de Sodium (Na2O2)
On peut utiliser aussi le sel de l'acide diethyl-amine-tétra-acétique EDTA, c'est un acide qu'on mettra à demeure et qui va élargir le canal par dissolution des composants canalaires et on revient aux procédés mécaniques.
Enfin, on utilise le trichlorure d'iode qui va agir en action double et sur le fragment et sur le canal, il va nous donner le chlorure de fer et chlorure de calcium (action combinée sur les parois et les fragments)
Les produits qui agissent sur la paroi sont appelés Chélateurs.

• Technique de désinfection

1 Argentine des parois

• La technique de Shliztzer Witsemberg ou Jetri:
Il consiste de mettre de l'AgNO3 (nitrate d'argent ammoniacal) dans le canal, on met 3 ou 4 gouttes de AgNo3 et on réduit avec l'eugénol pendant 5 minutes, on aura tout le canal recouvert d'une couche d'argent, donc le canal est désinfecté et isolé.
Elle se fait aussi avec la solution de Percy-Howe.

2 L'ionophorèse
On met une solution de Lugol I3K dans le canal, on met une cathode en dehors et l'anode dans l'oreille du patient.
La réaction est terminée quand une mousse apparaît, c'est une désinfection du canal avec les ions.

3 La méthode de Bernard: méthode ocalexique
Acide de calcium expansif (prend du volume)
CaO (oxyde de calcium ou chaux vive) qui va agir avec l'eau compris dans les canalicules et il n'y aura formation d'hydroxyde de calcium Ca(OH)2, il y aura 2.5 fois de Ca(OH)2 qui va désinfecter le canal même sous le fragment.
Il y aura aussi formation d'un ion désinfectant OH- qui va désinfecter le canal.
Il y aura aussi l'association de CaCO3 (carbonate de calcium) dure qui va obturer les parois canalaires.
Cette étape s'appelle: la périétalisation.
Ca(OH)2 + CO2* ==> Ca(CO3)
* Compris dans le canal, issue de la dégradation bactérienne.

3 Procédés chirurgicaux
Lorsque toutes ces méthodes ont échouées, on utilise l'aspect chirurgical, à savoir, une apicectomie, soit une radicectomie (en cas de pluriradiculée) soit une extraction.

IV Dépassements apicaux

IV.A. étiologie
• Rhizalyse, soit une dent immature à apex ouvert
• Traitement sous-arsénieux peuvent avoir envahis le péri-apex et le dépassement est insensible.
• Souvent sous-anesthésie, nous perdons la sensation guide.
• La technique d'obturation peut faciliter cet accident (vitesse du lentulo et l'épaisseur de la pâte)


IV.B. Formes cliniques
Le dépassement peut être temporaire avec les instruments ou les antiseptiques et avec les ___?, si on a mal essoré un pansement provisoire (irritation de la région péri-apicale)
Il peut être définitif avec l'obturation canalaire.

IV.B.a. En fonction de la pâte d'obturation canalaire
Si la pâte est résorbable et non durcissante comme la pâte de Walkohf, de la disilone iodé, il n'y a de problème de dépassement puisqu'il y'aura résorption.
Lorsque la pâte est peu résorbable et durcissante (pâte à l'eugénol ou Autrixy-méthylène) cette pâte se résorbera en plusieurs mois voir plusieurs années, elle formera une épine irritative qui est source d'inflammation.
Les pâtes non résorbables qui seront à l'origine de desmodontites de même que les cônes de Gutta ou les cônes d'argent.

IV.B.b. En fonction de la pathologie
Si la pulpectomie est faite sur une dent saine, le patient accusera une légère douleur lors du dépassement, la dent sera sensible aux percussions.
En présence d'un granulome ou d'un kyste, le dépassement passera inaperçue.
Parfois, en présence de kyste, le dépassement va créé une petite hémorragie sous épithéliale qui peut transformer le kyste en granulome et amener sa résolution.
En présence d'une fistule, le dépassement est conseillé par la mise à plat de cette fistule.

IV.B.c. En fonction de la situation anatomique
Au niveau du sinus, les dépassements des dents antrales peuvent créer des rhinites passagères, souvent en se mouchant ramène le produit d'obturation.
Au niveau du canal dentaire mandibulaire, lors d'un dépassement, le patient ressent une vive douleur puis une paresthésie labiale sous commissurale homolatérale.

IV.C. Traitement

IV.C.a. Symptomatologie : Mettre la dent en sous-occlusion et administration d'un anti-inflammatoire antalgique.

IV.C.b. Curatif: La contre incision apicale

Consiste à faire une anesthésie d'un ?? sur la muqueuse en regard de l'apex concerné avec un bistouri n°11 ou 15, on fait une incision de la muqueuse jusqu'au contact osseux.
On prend une fraise boule stérile et on fait un pertuis cortical, va s'en suivre une hémorragie, la tension va diminuer et il y'aura sédation de la douleur.

IV.C.c. Prévention
• Calcul rigoureux de la limite du travail
• Radiographie pré-, péri- et post-opératoire.

V Complication après traitements radiculaires

V.A. Complication esthétique: dyschromie coronaire
Avec l'anhydride arsénieux, lorsque le produit est mal utilisé, il engendre une coloration de la couronne, les noyaux SH de la dentine vont attirer et fixer l'arsénique, il s'engendre un oedème inflammatoire avec éclatement vasculaire par suppression.
L'hémoglobine va envahir les tubulis dentinaires et se dégrader en formant 4 pigments:
• Méthémoglobine (rouge brun)
• L'hémine (brun noirâtre)
• L'hématéine (noir bleuâtre) et
• L'hématoïdine (rouge)
Lors de la dévitalisation sous anesthésie, si l'on maîtrise pas l'hémorragie, il y'aura le même procédé.
Au niveau radiculaire, certains désinfectants chimiques vont colorer la dentine.
Enfin, lors de l'OBC, les pâtes d'obturation peuvent engendrer une coloration de la dent:
• Pâte de Walkohf: jaune
• Cône de gutta: rose...

V.B. Complications mécaniques
Ont deux causes:
• Les fractures sont engendrées par les tailles de cavité et l'expansion des matériaux d'obturation.
• La dent dévitalisée n'est plus irriguée donc elle est fragil