2 - Les pulpectomies [OC]

I Définition
C'est une intervention qui consiste dans l'ablation de la pulpe camérale et radiculaire suivie de l'obturation de la cavité pulpaire, pour supprimer sa vacuité et permettre la cicatrisation du desmodonte, puis la fermeture cémentaire de l'orifice canalaire apical.

II La pulpectomie est une intervention cémentogène
Le terme de pulpectomie couvre à la fois:
• L'ouverture de la cavité pulpaire, pour accéder à la pulpe (réalisation de la cavité d'accès)
• L'ablation de la pulpe, c'est à dire pulpectomie proprement dite.
• L'obturation canalaire, qui suit et peut correspondre sous un certain angle à une “suture”.

III Indications

III.A. Selon l'état pathologique de la pulpe
• Pulpites totales, quelles que soient leur origine, y compris les échecs des thérapeutiques dentinogènes.
• Fermées: pulpites aigués primaire ou secondaires, ou pulpo-desmodontites, pulpites ascendantes.
• Ouvertes hyperplasiques, ou ulcéreuses: pulpites chroniques ouvertes, pulpites chroniques hyperplasiques.
• Résorptions intraradiculaires centrales (granulome interne).

III.B. Selon les exigences prothétiques
• La perte de substance subie par la dent est importante. La restauration exige une rétention canalaire, c'est à dire un ancrage radiculaire.
• La préparation coronaire est très mutilante, proche de la pulpe.
L'indication d'une pulpectomie est posée.

III.C. Selon l'âge du malade et de la dent
Les coiffages sont indiqués sur des pulpes jeunes (Catégorie II de Baume)
Les pulpectomies aussi, ont besoin de canaux facilement pénétrables pour être bien réussies. Les dents figées peuvent devenir une contre indication. La pulpectomie surtout dans sa forme “haute” trouve son indication.
La généralisation de la pulpectomie chez le jeune parce que les canaux sont larges, n'est pas admise.

IV Ablation de la pulpe
L'arrachement de la pulpe avec un tire nerf est une méthode grossière et barbare.
Dans les cas favorables, la pulpe est extirpée en une seule fois, mais sans savoir si elle l'est ou non dans les canaux latéraux.
Il y a déchirement du parenchyme pulpaire et des paquets vasculonerveux sans contrôle, en aveugle.
Cette élimination en bloc de la pulpe exige un canal volumineux où tire nerf et autres instruments puissent passer facilement jusqu'à l'apex.
Ceci est possible sur les monoradiculéea, mais pour les autres dents, il faut agrandir au préalable la lumière du canal.
L'élargissement à l'aide de limes et de broches, précède l'ablation de la pulpe dans un canal plus étroit.
En même temps que l'on régularise les parois canalaires, on déchire le tissu pu1paire, on parle de “débridement”.
Du point de vue de la section de la pulpe, la lime et la broche ont un avantage sur le tire nerf, bien que la coupe ne soit pas franche non plus.
Dans tous les cas, l'absence d'une section franche de la pulpe apicale, occasionne à elle seule, une desmodontite passagère, qui peut être aggravée par des fautes opératoires.
Le débridement ou déchirement de la pulpe radiculaire à l'aide de limes ou de broches, se fait sous irrigation au CloNa, qui a une action solvante.
Les instruments ultrasoniques ont permis d'améliorer 1es traitements endodontiques, débridements, irrigation et autres, sont des actes qui ont évolués grâce à l'amélioration de la technologie.

V Les limites anatomiques de la pulpectomie
ہ cause de la complexité morphologique de la cavité pulpaire, et du passage étroit entre la pulpe et le desmodonte, la pulpectomie ne peut jamais être totale (On parle d'un réseau canalaire)
La pulpectomie se situe à 3 niveaux anatomiques différents, par rapport aux orifices:
• Du foramen apical
• Des canaux secondaires
• Des canalicules dentinaires

V.A. Au niveau de l'apex
Le foramen apical est rarement unique, mais présente souvent la forme d'un delta.
La limite théorique de la pulpectomie doit correspondre à la jonction cémentodentinaire.
L'extirpation pulpaire et l'obturation canalaire doivent être en deçà de l'apex.
En rappel, pour dénommer l'extrémité radiculaire d'une dent, il existe plusieurs synonymes. On parle de:
• Jonction cémentodentinaire
• construction appical
• Apex physiologique
Lieu de confluence de la dentine et du cément sur les parois canalaires.
Tous ces termes ne sont pas à confondre avec:
• Apex anatomique
• Dôme apical.
• Vertex anatomique
Qui désignent tous l'extrémité radiculaire.
L'apex radiographique ou foramen apical ou extrémité apicale est l'endroit sur la radiographie où un instrument placé dans le canal intersecté la surface radiculaire.
La construction apicale est la zone la plus rétrécie du canal. Sa situation est toujours proche du foramen.
L'intervention doit être limitée par la butée apicale naturelle (rétrécissement du foramen) ou artificielle, due à la préparation.

V.B. Au niveau des canaux secondaires
Il est impossible d'extirper la pulpe contenue dans tous les canaux secondaires et de les remplir.
Un certain nombre de considérations importantes en découlent:
• L'extirpation de la pulpe n'est pas le seul contenu du canal principal.
Avec la technique d'arrachage au tire nerf, on ne sait pas ce qu'on enlève ; la section à la broche est préférable.
• Après l'extirpation de la pulpe, les canaux secondaires peuvent être vides ou pleins et l'opérateur l'ignore.
• Après l'action des la broche, le contenu tissulaire persiste dans les canaux secondaires.
La matière obturatrice viendra coiffer son extrémité interne et l'on se trouve dans un cas d'une pulpotomie des canaux secondaires.

VI Parage et mise en forme canalaire
Le concept triade endodontique ou le parage canalaire, consiste à éliminer tissu pulpaire et irritant par une action chimico-mécanique de mise en forme et nettoyage où l'obturation tridimensionnelle assure la pérennité des résultats obtenus.
La mise en forme canalaire doit se faire en milieu humide.
La mise en forme à sec peut conduire au tassement dans la zone apicale des débris dentinaires, qui empêcheraient le scellement correct du foramen.
Lors d'une pulpectomie, la préparation canalaire vise à régulariser les parois canalaires (la dentine radiculaire n'est pas infectée) et à éliminer le contenu canalaire.
Le “CloNa” reste la solution la plus utilisée.
Ses propriétés physicochimiques lui confèrent l'effet de dissolution nécessaire à la mise en suspension des débris dentinaires.
Les manoeuvres instrumentales génèrent des copeaux dentinaires, qui en s'ajoutant aux débris pulpaires et aux solutions d'irrigation forment une couche de bone(???) dentinaire, adhérente aux parois canalaires.
Avant l'obturation canalaire, afin d'éliminer l'enduit pariétal pour avoir des parois propres qui garantissent la mouillabilité et l'adaptation des matériaux d'obturation sur les parois canalaires.
On procède de la manière suivante:
L'irrigation consiste en une première solution d'EDTA à 17% pendant 2 min (2 ml par canal) suivie d'hypochlorite de sodium à 2.25% (pendant 2 min et 2 ml par canal).
L'EDTA pour éliminer les enduits pariétaux.
Le CloNa pour compléter l'ouverture des entrées des canalicules dentinaires.
La réalisation d'une cavité d'accès à 4 parois a son importance: elle constitue un réservoir pour la solution d'irrigation et permet ainsi son renouvellement et sa pénétration.
Pendant toute la durée du traitement, l'irrigation est in situ et les instruments le font pénétrer dans le système canalaire.
L'hypochlorite est transporté à l'aide de seringue, en respectant la triade :
• contact avec les murs canalaires
• retrait
• éjection

VII Obturation canalaire
L'obturation canalaire a le mérite de supprimer l'espace mort et l'infection, de coiffer les portions tissulaires persistantes et le desmodonte.
L'obturation canalaire ne doit pas déborder à l'apex, elle doit se tenir légèrement en deçà au contact de l'invagination desmodontale (J.C.D).
Il ne faut pas blesser le desmodonte, dont on attend la cicatrisation.
Afin d'obturer les canaux secondaires, il faut réaliser une obturation sous pression, ce que ne fait pas le bourre pâte de Lentulo.
On l'obtient par la technique de Schilder, par condensation de gutta percha chauffée.
Le meilleur matériau d'obturation canalaire est un polymère résineux avec les mêmes propriétés thermoplastiques que la gutta percha, mais qui est collé dans le canal mis en forme, à l'aide d'un adhésif automordançant:
Le Real Seal.
Il est utilisable avec les mêmes techniques de condensation que la gutta percha.

VIII Processus cicatriciel
C'est un processus cémentogène.
A l'apex, il y a plusieurs possibilités de rapport entre la matière obturatrice canalaire et le desmodonte.
1. La pâte est au contact du desmodonte.
Elle le coiffe, c'est sous la substance, que se produit la cicatrisation.
L'irritation due, à la section de la pulpe, au contact de la pâte et ses composantes chimiques, est à l'origine d'une inflammation, puis d'une petite escarre desmodontale, qui joue le même rôle de trame inductrice, que l'escarre de la pulpe dans le coiffage pulpaire.
Le caillot consécutif à l'extirpation de la pulpe intervient également.
La clé du succès d'une pulpectomie réside dans le maintien en bonne santé du desmodonte. Il faut rester en deçà de l'apex.
2. Il persiste entre la pâte et le desmodonte un peu de tissu. Le cément cicatriciel se constitue sous ce tissu.
3. La matière obturatrice déborde du foramen apical
La cémentogénèse n'a pas lieu autour de ce corps étranger, tant qu'il constitue une irritation pour le desmodonte et qu'il détermine son inflammation.
4. La substance obturatrice n'a pas atteint le desmodonte et le canal est vide:
• La distance est grande entre eux, un espace mort est créé et l'infection s'installe.
• La distance est courte, l'espace peut être comblé par capillarité, par des fluides provenant du desmodonte.
• La cicatrisation et la minéralisation ne peuvent avoir lieu, que dans un milieu stérile légèrement basique.
Une technique opératoire aseptique est nécessaire.

IX Desinfection des canaux
C'est une étape de la pulpectomie que l'on peut éviter à condition de travailler aseptiquement, car il n'y a pas infection pulpaire radiculaire dans le cas des pulpites.
Aux stades de pulpite purulente, les germes sont dans les canaux radiculaires, mais pas encore dans la dentine radiculaire.
Quand la désinfection est nécessaire, on la pratique de la même manière que pour la gangrène.
La solution d'irrigation utilisée lors de la préparation canalaire joue le rôle de désinfection.

X Protocole operatoire

X.A. Pulpectomie sous anesthésie
appelée également:
• Pulpectomie immédiate.
• Biopulpectomie

X.A.a. Radiographie préliminaire
Permet de visualiser le nombre, la forme des racines, l'anatomie apicale et la lumière canalaire, les rapports de la dent avec ses antagonistes.

X.A.b. Anesthésie
Elle peut être locale ou locorégionale.

X.A.c. Pose de champ opératoire
La mise en place de la digue est obligatoire.

X.A.d. Curetage dentinaire complet

X.A.e. Ouverture
Ouverture de la chambre pulpaire avec:
• Trépanation du plafond pulpaire, à l'aide d'une fraise boule stérile.
• Extension ou ouverture complète de la chambre pulpaire à l'aide d'une fraise de Batt, on réalise la cavité d'accès.

X.A.f. Exèrèse
Exérèse de la pulpe camérale à l'aide d'un excavateur

X.A.g. Hémostase

X.A.h. Repérage des orifices
Repérage de l'orifice des canaux à l'aide d'une sonde Rhein n°3

X.A.i. Cathétérisme des canaux
On utilise une lime n°10 ou 15. On prend une radiographie avec la lime en place, afin de déterminer la longueur de travail L.T.

X.A.j. Pulpectomie proprement dite
• ہ l'aide de tire nerf, si le canal est large, on fait pénétrer le tire nerf, au 2/3, puis avec une torsion d'1/4 de tour, on retire l'instrument et le paquet vasculo-nerveux.
• ہ l'aide de lime ou de broche, on réalise le débridement et en même temps la préparation canalaire.
La L.T. doit être reportée sur chaque instrument, qui pénétre dans le canal.
Dans la séquence de la préparation canalaire, la lime H suit toujours la lime K, du même numéro. Le CloNa utilisé lors de la préparation canalaire a la propriété d'être antihémorragique.

X.A.k. Séchage et hémostase
Séchage et hémostase à l'aide des pointes absorbantes ou de mèches de coton montées sur sonde à canaux.

X.A.l. Obturation canalaire

1 Méthode classique
Selon la méthode classique à l'aide de Ozn-Eu et un bourre pâte Lentulo.
La pâte doit être de consistance crémeuse.
Le diamètre du Lentulo correspond à un numéro inférieur au dernier instrument, utilisé lors de la préparation canalaire.
Le Lentulo doit tourner dans le sens des aiguilles d'une montre, a faible vitesse.
Le Lentulo est introduit à l'arrêt et ressortit en marche.
Plusieurs transports de pâte sont nécessaires.
Afin d'avoir une obturation homogène, nous pourrons utiliser des cônes de gutta: on parle d'une obturation mixte.

2 Obturation tridimentionnelle
Selon les techniques de condensation à la gutta percha

X.A.m. Radiographie de contrôle

X.A.n. Obturation provisoire de la dent
Restauration coronaire étanche le plus rapidement, afin de prévenir la contamination des réseaux canalaires.

X.A.o. Obturation étanche
Obturation coronaire étanche le plus rapidement afin de prévenir la contamination du réseau canalaire.

X.B. Pulpectomie après escharification
appelée également
• Pulpectomie médiate
• Nécropulpectomie

X.B.a. Radiographie préliminaire

X.B.b. Curtage dentinaire complet

X.B.c. Pose de l'escarrotique
L'escarrotique utilisé est l'anhydride arsénieux As2 03
Le As2 03 réclame une méthodologie rigoureuse et des indications précises.

1 Mode d'action
L'As3 03 n'agit que sur le tissu vivant, par intoxication cellulaire.
Le fluide pulpaire rentre en contact avec le produit et provoque une escarre irréversible.
En profondeur, le produit diffuse dans la masse sanguine et entraîne 3 sortes de perturbation:
• Altération des cellules pulpaires : inhibition de l'oxygénation par blocage des systèmes d'oxydoréduction qui entraîne anoxie et asphyxie tissulaire.
• Altération vasculaire provoquant l'inflammation, congestion, hyperhémie et dégénérescence tissulaire.
• Altération des structures nerveuses.

2 Indications
de nos jours, les indications de 1'As203 ne révèlent plus que des contre indications formelles de l'anesthésie, à savoir hémophilie, allergie, lipothymies.

3 Contre indications
dents antérieures, dents délabrées, dents temporaires, pulpite chronique hyperplasique.

4 Technique opératoire
La diffusion du produit par voie vasculaire doit étre rapide et profonde.
L'interposition d'une couche épaisse freine l'action en profondeur.
Une corne pulpaire doit être dénudée?
La pulpe ne doit pas être trop congestionnée.
Pour éviter sa diffusion marginale “la fusée”, l'herméticité de l'obturation doit être parfaite.
Le pansement dit “tête d'épingle” contient 1mg.
Cette tête doit être disposée sur la corne pulpaire dénudée si possible.
Pour diminuer la réaction algique, on peut accompagner le pansement arsenical d'une boulette d'antalgique (pulpisedol, pulperyl, pulparthrol).
L'As2 03 est soluble dans les ciments à base d'engénol et de résine.
On utilise un ciment à l'oxyphosphate de zinc, comme obturation temporaire qui sera coulé dans la cavité.
L'ajustage et la stabilité de l'obturation assurent une herméticité durable indispensable à la prévention de la “fusée médicamenteuse”
La fusée arsenicale, peut être le résultat d'une erreur opératoire.
L'action arsenicale peut s'étendre:
• à la gencive
• au desmodonte
• à l'os
La durée d'action de l'As2 03 est de 7 jours pour la pulpectomie.

X.B.d. Dépose du pansement arsenical
Les étapes suivantes sont identiques à la pulpectomie sous anesthésie à savoir

X.B.e. Ouverture de la chambre pulpaire

X.B.f. Excision de la pulpe camérale
La pulpe étant escarrifiée, ii n y a pas de saignement, donc pas d'hémostase.

X.B.g. Repérage des canaux

X.B.h. Cathétérisme des canaux
Prise d'une radiographie avec limes en place, pour déterminer le L.T.

X.B.i. Préparation canalaire sous irrigation.

X.B.j. Extirpation
Les filets radiculaires escarrifiés, peuvent être extirpés à l'aide de tire nerf.

X.B.k. Séchage
Séchage des canaux à l'aide de pointes ou de mèches de coton montées sur sondes à canaux.

X.B.l. Obturation canalaire
• Selon la méthode classique à l'aide Ozn—Eu.
• Selon les techniques de condensation à la gutta percha.

X.B.m. RX de contrôle

X.B.n. Restauration coronaire étanche

XI Evolution et pronostic
Habituellement, la pulpectomie n'est suivie d'aucune symptomatologie. Le malade doit être revu entre 4 et 7 jours.
Il arrive qu'on note:
• une douleur au point d'injection de l'anesthésie locale
• une desmodontite subaiguë, qui résulte d'une accumulation d'irritations dues à des dépassements:
• mécaniques, d'instruments (piqûres apicales), du matériau d'obturation (pâte, cône)
• chimiques et médicamenteuses (As2 03, antiseptiques volatiles)
• Ces inflammations postopératoires sont peu douloureuses ne durent que quelques jours.
• Si la radiographie de contrôle est satisfaisante, ii faut savoir attendre et calmer sans réintervenir.

XII Conclusion
La pulpectomie est une intervention chirurgicale difficile.
Si le pronostic est convenable sur les monoradiculées à canaux larges.
Il devient médiocre pour les pluriradiculées.
Il ne faut pratiquer une pulpectomie que lorsque l'on est contraint et forcé.