10 - Gingivectomie-gingivoplastie [Parodontologie]

I INTRODUCTION
Le traitement de la maladie parodontale peut être divisé en trois étapes différentes:

• Thérapeutique initiale : Phase incontestable puisque le succès du traitement dépend de sa réalisation.
• Thérapeutique chirurgicale : recréer une morphologie tissulaire physiologique et fonctionnelle.
• Maintenance : Vise à prévenir la progression et la récidive de la destruction parodontale.
Le traitement des maladies parodontales fait appel à différents procédés de la chirurgie parodontale. Celle-ci peut être résectrice, conservatrice ou reconstructrice.
La gingivectomie fait partie de la chirurgie résectrice, c'est une technique d'exérèse gingivale.
Elle représente l'un des premiers procédés pour le traitement des poches parodontales.

II DEFINITION
La gingivectomie est un acte chirurgical qui consiste à éliminer les tissus mous constituants les parois des poches parodontales. La gingivoplastie consiste à modifier les contours gingivaux afin de leur donner une anatomie physiologique. Selon l'orientation de l'incision, la gingivectomie est dite à biseau externe ou interne.

III GINGIVECTOMIE A BISEAU EXTERNE

III.A. BUT
Redonner un contour anatomique à la zone de gencive.

III.B. AVANTAGES

• Eliminer les tissus pathologiques ;
• Visualiser les lésions et éviter l'exposition de l'os alvéolaire.

III.C. INCONVENIENTS

• Préjudice esthétique ;
• Hypersensibilité dentinaire et suites opératoires généralement douloureuses engendrées par une cicatrisation de seconde intention.

III.D. INDICATIONS

• Gencive attachée haute, épaisse, fibreuse ;
• Chirurgie préprothétique (élongation coronaire) ;
• Poches parodontales supra-osseuses (3,5-5mm) ;
• Accroissement gingival sans variation de la position de l'attache épithélio-conjonctive.

III.E. CONTRE-INDICATIONS

• Réduction des poches infra-osseuses ;
• Poches étendues jusque au-delà de la jonction muco-gingivale.

III.F. Technique
On contrôle l'anamnèse médicale et dentaire du patient pour s'assurer de l'absence de contre-indication à l'utilisation d'anesthésiques locaux ou aux interventions chirurgicales.
Il faut avant toute intervention de chirurgie parodontale avoir supprimé la plupart des irritants locaux, les obturations débordantes, les caries et instaurer un bon contrôle de plaque.
On traite généralement un quadrant à la fois.

Les étapes sont:

• En général, l'anesthésie est locale et obtenue par des injections de type infiltration.
On peut compléter par des injections supplémentaires dans les papilles interdentaires pour réduire le saignement durant l'intervention ;
• Marquage de la profondeur des poches à l'aide d'une précelle de Crane Kaplan coudée d'un côté à 90°, par des points hémorragiques sur la surface externe de la gencive ;
• On utilise la surface convexe d'un bistouri de Kirkland, ou une lame numéro 15 montée sur manche pour procéder à l'incision initiale sur les faces vestibulaires et linguales selon l'indication ;
• On commence l'incision légèrement apicalement aux points hémorragiques avec une angulation de 45° par rapport à l'axe de la dent.
L'incision est festonnée continue ou discontinue.
Cette incision doit éliminer la totalité de la paroi molle de la poche
• Lorsque les incisions vestibulaires et linguales sont terminées, on passe aux incisions inter-proximales avec un bistouri d'Orban qui est étroit et de forme lancéolée.
L'incision doit s'étendre horizontalement en dessous de la papille interdentaire, la séparant du tissu conjonctif sous-jacent et éliminant complètement la poche ;
• Le tissu incisé est enlevé à l'aide de curettes à détartrer.
Après ablation du tissu, on utilise des curettes pour éliminer le tissu de granulation et le tartre subsistants et rendre lisses les surfaces dentaires
• Après hémostase, on applique un pansement parodontal sans eugénol (coe-pack)
L'intérêt du pansement est la protection du site chirurgical contre les traumatismes mécaniques au cours des premières phases de cicatrisation ;
• On donne au patient des conseils post-opératoires et on lui demande de revenir une semaine plus tard ;
• Après retrait du pansement, les dents sont nettoyées et polies.
Les surfaces dentaires sont soigneusement contrôlées et les dépôts de tartre résiduels sont éliminés avec une curette ;
• On apprend au patient comment nettoyer correctement les quadrants opérés de la denture, qui possèdent une morphologie différente par rapport à la situation pré-opératoire.

IV GINGIVECTOMIE A BISEAU INTERNE
Indiquée dans les cas de hauteur insuffisante de gencive attachée.
Elle consiste à pratiquer une incision à biseau interne vestibulaire complétée par une incision intrasulculaire pour permettre l'exérèse.
Le bord gingival étant rabattu contre les dents, des sutures sont réalisées.
Contrairement à la GBE, la GBI, qui laisse une plaie fermée, favorise une cicatrisation de première intention.

V CICATRISATION
Après gingivectomie (à biseau externe), la plaie opératoire est exposée sous le pansement parodontal ; le caillot se forme, favorisant la migration des cellules épithéliales bordant la zone excisée.
Des fibroblastes provenant de la zone superficielle du desmodonte viennent se disposer dans la zone la plus proche de la racine, pour déclencher la réparation de l'appareil d'attache conjonctif.
Cette cicatrisation superficielle est achevée en 14 jours.

VI CONCLUSION
La gingivectomie à biseau interne est rarement réalisée. La gingivectomie peut être réalisée à l'aide d'un bistouri électrique (électrotomie) ou d'un laser, mais le plus souvent à la lame, selon les techniques conventionnelles.
La gingivectomie peut être associée à d'autres techniques chirurgicales.
Sans la coopération continue du patient, tous les efforts du praticien n'aboutissent qu'à un succès restreint et de courte durée.