1 - Les thérapeutiques non chirurgicales en parodontie [Parodontologie]

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1 - Les thérapeutiques non chirurgicales en parodontie [Parodontologie]

Message par Admin le Dim 19 Sep - 15:09

LES THERAPEUTIQUES NON CHIRURGICALES EN PARODONTIE




INTRODUCTION
Depuis des années, outre les traitements conventionnels, plusieurs approches de soins ont été proposées pour guérir les maladies parodontales en l'occurence les thérapeutiques non chirurgicales en parodontie.
Ces dernières visent à traiter, à stopper et à gommer les altérations tissulaires engendrées.
Ces techniques non chirurgicales sont essentiellement des traitements à visée anti-bactérienne qui incluent le détartrage suivi d'un surfaçage radiculaire, puis d'une pharmacothérapie (à base d'antibiotiques et d'antiseptiques), et d'un contrôle de plaque bactérienne et parfois d'une chimiothérapie au niveau des poches parodontales.
Lorsqu'il s'agit de parodontopathies modérées (4 à 5 mm de profondeur de poches), il faudrait faire un curetage des parois sous-gingivales.
D'autre part, des mesures thérapeutiques complémentaires à visée fonctionnelle = telles que :
• L'ajustage de l'articulé pour la suppression des prématurités et des interférences occlusales par meulage sélectif,
• Le traitement orthodontique mineur,
• L'immobilisation et la contention sous formes d'attelles,
= ne sont mises en oeuvre que si un trouble fonctionnel (un traumatisme occlusal par exemple) accélère l'évolution de la parodontite et si la mobilité dentaire s'aggrave.


1) PRINCIPAUX OBJECTIFS DES TRAITEMENTS NON CHIRURGICAUX EN PARODONTIE

• Motivation et éducation du patient pour une bonne hygiène bucco-dentaire,
• Elimination de l'inflammation gingivale,
• Elimination des signes d'activité (gingivorragies, exsudat, pus, saignement, halitose...) dans les poches parodontales.
• Essai d'arrêt de l'alvéolyse et la perte d'attache,
• Elimination ou réduction des poches parodontales qui constituent des sites potentiels de réinfection,
• Prévention de l'infection, de la réinfection et de la récidive de l'inflammation,
• Amélioration du contour gingival,
• Création de rapports occlusaux fonctionnels,
• Stabilité de la mobilité dentaire.


2) APPLICATION DES SOINS PARODONTAUX PERSONNELS (PAR LE PATIENT)

2.1. MOTIVATION DU PATIENT
La restauration et l'obtention d'un bon état de santé parodontale ne sont assurées que grâce à un effort de coopération efficace, soutenu et appliqué par le patient.
Ce dernier doit être intéressé pour le maintien de sa santé bucco-dentaire, admettre également la nécessité du traitement et être enfin motivé pour atteindre les objectifs cités précédemment.
Cette motivation dépend de nombreux facteurs parmi lesquels : la situation socio-économique, le niveau intellectuel, la personnalité, le comportement, et l'intérêt du patient pour sa bonne santé bucco-dentaire.
La condition préalable la plus importante de cette motivation du patient passe par une relation de confiance avec son chirurgien-dentiste.
En outre, on peut dire que les moyens complémentaires de l'hygiène bucco-dentaire se sont révélés utiles et parfois indispensables pour motiver et traiter le patient.
Nous citerons quelques exemples de moyens et de temps de motivation :
Motivation au cours de l'entretien clinique (dialogue),
Motivation au cours de l'examen clinique,
Motivation à l'aide de brochures et de moyens pédagogiques (sonores, visuels ou écrits),
Motivation au moyen d'un miroir,
Motivation au cours du détartrage,
Motivation par comparaison de l'état initial et de l'état final, etc…

2.2. HYGIENE BUCCALE DU PATIENT

Le contrôle de la plaque bactérienne par le patient a été et reste un élément essentiel du traitement de la maladie parodontale.
Sans la coopération continue du patient, tous les efforts, du praticien et de son personnel auxiliaire, déployés pour guérir les parodontopathies n'aboutiront qu'à un succès restreint ou de courte durée.
Ces soins parodontaux personnels assurés par le patient lui-même comportent :
• Des révélateurs de plaque bactérienne,
• Des brosses dentaires et dentifrices,
• Une technique de brossage dentaire adéquate,
• Des moyens complémentaires de nettoyage des dents : fil de soie dentaire, stimudent, brossette interdentaire, stimulateur en caoutchouc et en plastique, hydropulseurs, etc...

3) JUSTIFICATION DE L'UTILISATION DES PRODUITS ANTI-BACTERIENS

Il est maintenant admis que les maladies parodontales sont de nature infectieuse ; ceci justifie donc l'utilisation de produits anti-bactériens.
Certaines formes avancées de maladies (parodontites agressives) telles que la parodontite prépubertaire, la parodontite aigüe juvénile et la parodontite à progression rapide sont caractérisées par une cause associée à une altération locale ou générale du système immunitaire.
La progression et la récidive de certaines lésions, après traitement conventionnel mis en œuvre, ne peuvent être expliquées que par la persistance de certains agents pathogènes.
Ce qui amène les thérapeutes à l'application anti-bactérienne chimique (antibiotiques, antiseptiques ou par irrigations).


4) APPLICATION DES DIFFERENTS AGENTS ANTI-BACTERIENS

4.1. LES CONCEPTS

Malgré de nombreuses années de recherche et de multiples propositions thérapeutiques, aucun traitement idéal n'est encore parvenu à éclipser tous les autres.
Depuis peu, la mise en évidence de germes anaérobies, spécifiques à l'origine de la maladie conduit à privilégier une thérapeutique étiologique non chirurgicale visant à éliminer les bactéries pathogènes.
Dans cette stratégie, les antibiotiques et les antiseptiques apparaissent donc comme un complément nécessaire au débridement mécanique des lésions, c'est à dire, par détartrage, surfaçage et curetage.
Pour que l'agent anti-infectueux s'avère efficace, son spectre d'action doit permettre la destruction ou pour le moins l'inhibition des germes pathogènes (agents parasites) en ménageant bien sûr et autant que possible la flore saprophyte.
D'autre part, la possibilité de voir apparaître des effets secondaires indésirables et / ou des résistances bactériennes, guidera le praticien dans le choix de telle ou telle molécule.
Ce choix devra donc tenir compte des différents facteurs suivants :
• Le ou les germes à l'origine de l'infection,
• La sensibilité de ces germes à 1' anti-bactérien,
• Les paramètres pharmaco-cinétiques du produit,
• La toxicité du médicament.

4.2. LES ANTIBIOTIQUES (ATB)

4.2.1. DEFINITION
Les antibiotiques sont des substances chimiques produites par différentes espèces de micro-organismes et dont le rôle est de supprimer la croissance d'autres micro-organismes pathogènes, et éventuellement la destruction de ces derniers (bactéries, pus...).


4.2.2. BACTERIES A L'ORIGINE DES MALADIES PARODONTALES

Ce sont essentiellement des germes anaérobies qui se développent dans le fond des poches et/ou dans les tissus parodontaux altérés, entre autres, on a :
• Actinobacillus Actinomycéton comitans (A.a)
• Porphyromonas Gingivalis (P.g),
• Prevotella Intermedia (P.I.)
• Fusobactérium Nucleatum.

4.2.3. GENERALITES SUR L'ACTIVITE DES ANTIBIOTIQUES

1 Spectre antibiotique
La découverte d'un nouvel antibiotique fait pratiquer l'étude de la sensibilité in vitro des agents infectieux à cet antibiotique.
L'ensemble des agents dont la croissance est inhibée par l'ATB définit le spectre.
Celui-ci se modifie au cours des années d'utilisation de l'antibiotique car certains agents infectieux développent des résistances.

2 Culture et antibiogramme

Tout prélèvement dans la cavité buccale doit être mis en culture sur des milieux spéciaux.
A partir des cultures, il est facile d'étudier la sensibilité du germe aux antibiotiques.
- On appelle antibiotique bactéricide, un antibiotique qui ne laisse survivre qu'une bactérie sur 10.000 après 24h de contact.
- A l'opposé, un ATB bactériostatique laisse survivre plus d'une bactérie sur 10.000 après 24h de contact.
Tous les antibiotiques sont d'abord bactériostatiques, puis bactéricides à fortes concentrations.

Antibiotiques bactéricides et bactériostatiques

Groupe 1: Bactéricides
• Antibiotiques aminosidiques
• Antibiotiques polypeptidiques
• Bêta-lactamines
• Vancomycine

Groupe 2: Bactériostatiques
• Chloramphénicol
• Lincomycine
• Macrolides
• Tétracyclines
• Sulfamides

3 Mécanisme d’action des antibiotiques : Ils sont multiples :

a) Interférence avec le métabolisme de la bactérie
Certaines bactéries ne peuvent utiliser l'acide Folique circulant et doivent le synthétiser.
Les Sulfamides entrent en compétition avec l'acide paramino¬benzoïque (PABA) nécessaire à cette synthèse.

b) Action sur la paroi bactérienne
Une enzyme, la transpeptidase, permet l'assemblage des acides aminés de la paroi bactérienne en un mucopeptide rigide.
Les antibiotiques qui bloquent la transpeptidase empêchent la synthèse de la paroi bactérienne au moment de la division cellulaire en deux cellules filles.

c) Action sur la membrane cytoplasmique
Les antibiotiques polypeptidiques s'infiltrent entre les couches de cette membrane, la désorganisent, permettant ainsi des fuites cytoplasmiques provoquant la mort de la bactérie.

d) Action sur l'ADN nucléaire
Les rifampicines agiraient sur la réplication de l'ADN.

e) Action sur la synthèse protéique
Elle se fait grâce à l'A.R.N. messager.

4.2.4. CRITERES DE CHOIX D'UN ANTIBIOTIQUE

1 CRITERES INDIVIDUELS
L'ATB efficace sera choisi aussi en fonction du terrain, c'est à dire du malade, de son état général altéré ou pas, des traitements en cours et de certains états physiologiques particuliers : enfant, adulte, femme enceinte, femme qui allaite.

a. chez l'enfant
De nombreuses règles ont été proposées pour adapter la posologie.
La plus précise tient compte de la surface corporelle, calculée en fonction du poids et de la taille.
La voie d'administration per (une heure) (voie buccale ou voie orale) os est la plus souhaitable, car sa tolérance digestive est bonne et qu'il existe des formes pédiatriques adaptées.
La règle est de donner le médicament 1 heure avant le repas, car les aliments diminuent la résorption à travers la muqueuse digestive.
En odontologie pédiatrique, 3 familles seront prescrites, principalement :
• Les Bêta-lactamines, en particulier les Pénicillines,
• Les macrolides,
• Les dérivés imidazolés en association.
L'utilisation des cyclines se limite aux affections parodontales chez l'enfant de plus de 8 ans, ce qui est très important.

b. Chez l'adulte
Le sujet âgé est souvent polymédiqué, ce qui accroît le risque d'interactions médicamenteuses.
Les clairances rénales et hépatiques sont diminuées avec un risque de l'augmentation de concentration de l'ATB.
Le ralentissement du transit digestif, un équilibre de la flore intestinale fragile et une anorexie fréquente vont diminuer la pharmacocinétique et dynamique des ATB administrés en per os.
On choisira un ATB connu, à large spectre, à demi-vie courte et à faible toxicité rénale.
On évitera les associations et les traitements prolongés (pas plus de 10 jours).
On préférera :
• Les pénicillines,
• Les macrolides et les synergistines,
• L'érythromycine est contre-indiquée.

c. Chez la femme enceinte
La pharmacocinétique de l'ATB est modifiée du fait de l'augmentation du secteur extravasculaire, du flux rénal et de la diffusion vers le fœtus.
Seuls les Bêta-lactamines et les macrolides seront prescrits à tous les stades de la grossesse quand la prescription est nécessaire.

d. Chez la femme qui allaite
Les problèmes sont liés au passage du médicament dans le lait et ses conséquences sur la santé du nourrisson :
Les pénicillines, l'ampicilline et l’amoxicilline seront à donner avec prudence bien que, passant peu dans le lait, car il existe un risque de sensibilisation allergique et de déséquilibre de la flore intestinale favorisant l'apparition de candidoses.
Les macrolides l'erythromycine, bien que passant dans le lait maternel, est bien tolérée par le nourrisson.

2 AUTRES CRITERES
• Toxicologiques,
• Pharmacologiques,
• Bactériologiques,
• Ecologiques : troubles gastriques, problèmes de résistance et les complications infectieuses.

V.B.e. ANTIBIOTHERAPIE DES MALADIES PARODONTALES (ANTIBIOTIQUES UTILISES)

Le traitement mécanique des lésions seul, par détartrage ou surfaçage, est parfois suffisant pour contrôler la majorité des parodontites.
Mais dans le cas de parodontites agressives, cette thérapeutique est insuffisante pour éliminer les germes spécifiques et pathogènes (parasites).
C'est pour cela, que nous avons recours à la prescription d'A:TB.

1 INDICATIONS DE L’ANTIBIOTHERAPIE

Parodontites agressives (parodontites prépubertaires, parodontites juvéniles, parodontites à progression rapide) avec détection de bactéries, comme l’actinobacillus actinomycetem comitans, le porphyromonas gingivalis, le prevotella intermedia et le bactéroïde fragilis
– Récidive pendant la thérapeutique de soutien par un mauvais contrôle de plaque de la part du patient avec réinfection des poches parodontales.
– Réponse clinique moyenne ou mauvaise après thérapeutique conventionnelle, notamment pour les lésions inter-radiculaires et poches. profondes.
– Possibilité de surinfection parodontale à partir d'autres sites oro-pharyngés infectés.
– Les patients à risque avec antécédents d'endocardite infectieuse ou porteurs de prothèses valculaires, nécessitant une antibio thérapie de prophylaxie pour tout traitement parodontal.

2 ANTIBIOTHERAPIE PROPREMENT DITE

- TRAITEMENT SYSTEMIQUE

a. Les Bêta-lactamines
Elles inhibent la formation de la paroi bactérienne aboutissant à une lyse cellulaire.
Elles ont un spectre large et sont efficaces sur les germes négatifs (G-) mais rencontrent de nombreuses résistances dues à la production de Bêta-lactamases.
L'adjonction d'un inhibiteur de Bêta-lactamases (acide clavulanique) permet de lutter contre la majorité des bactéries parodonto-pathogènes (Augmentin).
Les pénicillines possèdent une excellente diffusion tissulaire mais sont relativement peu concentrées dans le fluide creviculaire (gingival) au regard d'autres molécules.
Elles ont une demi-vie d'une heure et sont actives pendant 6 heures minimum.
Posologie : per os Amoxicilline 2g/j adulte, 50 mg/kg/j enfant.

b. Les cyclines (Tétracyclines)

Ce sont des ATB à potentialité bactériostatique par inhibition de la synthèse protéïque et s'opposant à la multiplication cellulaire.
Elles sont actives sur A.a, P.g, P.i, en plus des propriétés antibactériennes, les cyclines ont des capacités anticollagénases et réduisent ainsi la destruction du tissu conjonctif.
Leur utilisation est contre indiquée dans les insuffisances hépatiques, chez la femme enceinte, et les enfants âgés de moins de huit (08) ans, et ceci en raison de leur possibilité de fixation sur les tissus dentaires en voie de minéralisation.
D'autres études montrent que les cyclines ont une action sur le métabolisme osseux.
En particulier, la minocycline et la doxycycline semblent capables d'inhiber la résorption osseuse mais aussi de stimuler l'activité ostéoblastique.
Les cyclines présentent une excellente diffusion dans le fluide creviculaire, ce qui rend leur usage très intéressant en parodontologie,
Posologie : 200 mg/j pour minocycline ou doxycycline.

c. Métronidazole (Flagyl par exemple)

Bien que son mécanisme d'action soit mal connu, il est considéré comme bactéricide, il est particulièrement efficace contre A;a, P.g.
Il présente une demi-vie longue (10h-12h) et une excellente diffusion tissulaire salivaire et dans le fluide gingival.
Il peut être associé à la spiramycine ou aux pénicillines.
• 1 g/j en 2 prises pour l'adulte.
• 30-40 mg/kg/j en 3 prises pour l'enfant.

d. La spiramycine

C'est un macrolide qui possède une action bactériostatique par inhibition de la synthèse protéique.
Elle est efficace sur P.g, P.i, capnocytophaga, streptococcus.
Son intérêt réside dans sa bonne concentration dans la salive et dans le fluide gingival.
Pour les infections parodontales, nous l'utilisons avec le métronidazole ; cette association étant synergique sur la plupart des bactéries parodonto-pathogènes.
Posologie: 500-750 mg métronidazole = 3 à 4.5 MU spiramycine en 2 ou 3 prises/j pour adultes et enfants de plus de 15 ans.

e. La clindamycine

C'est un lincosamide efficace contre les cocci et bacille G+ et les cocci G-, mais peu efficace contre le A.a.
Son accumulation particulière dans les leucocytes neutrophiles conduit à des concentrations élevées du principe actif dans les tissus enflammés.

- ANTIBIOTHERAPIE DES MALADIES PARODONTALES (APPLICATIONS PRATIQUES)

1 La parodontite chronique de l'adulte (P.C.A.)
Généralement, le traitement mécanique seul suffit.
Mais une antibiothérapie locale sera ajoutée aux sites actifs (zones infectées). Ceci pourrait compléter l'assainissement mécanique des lésions.

2 La parodontite juvénille (P.J.) (localisée et généralisée)
L'A.a est le germe le plus souvent mis en évidence dans les sites de destruction.
TRAITEMENT :
Association de metronidazole (250mg) + amoxicilline (375mg), 3 fois/j pendant 07 jours ; sans oublier le débridement mécanique des lésions

3 La parodontite à progression rapide (P.P.R.) Le P.g est le germe responsable
Traitement:

• Débridement mécanique des lésions (par détartrage et surfaçage),
• 1 g métronidazole/j pendant 7 jours,
• et amoxicilline (500 mg) + acide clavulanique 3 fois/j pendant 7 jours,
• ou métronidazole + amoxicilline 1 g/j + 1.5 g/j pendant 7 jours.

4 La gingivite ulcéro-nécrotique (G.U.N.)

Des bains de bouche à la chlorhexidine et des soins locaux suffisent. Cependant lorsque l'atteinte est grave :
Doxycycline ou minocycline 200 mg le premier jour en une prise puis 100 mg/j pendant 7 jours,
Amoxicilline + acide clavulanique : 500 mg 3 fois/j durant 7 jours

5 L'abcès parodontal

Le drainage et/ou le curetage et le surfaçage radiculaire, combinés aux bains de bouche peuvent suffire.
Si l'état général est altéré, on peut ajouter l'ATB, suivant au choix :
Doxycycline (200 mg) ou minocycline (200 mg),
ou Clindamycine (150 mg),
ou Amoxicilline + acide clavulanique (exemple : augmentin).

6 La parodontite réfractaire
Un prélèvement bactériologique avec antibiogramme guidera l'antibiothérapie.

7 La péricoronarite

Dégager le capuchon muqueux s'il existe, et lorsqu'il est gênant.
L'antibiothérapie n'est indiquée qu'en cas d'atteinte de l'état général (fièvre, asthénie, courbatures, etc...).

NOTA BENE
D'une manière générale, les ATB recommandés :
En première intention dans les parodontopathies sont les pénicillines A (amoxicilline), les nitro-imidazolés seuls ou associés aux macrolides, notamment en cas d'allergie aux bêta-lactamines, aux macrolides, les synergistines (pristinamycine) et les lincosamides (clindamycine) ;
En deuxième intention, ou pourra utiliser l'association amoxicilline acide clavulanique.
Les cyclines doivent être réservées au seul traitement de la PJ localisée même si d'autres ATB peuvent être utilisés.
Cette antibiothérapie est donc réservée aux lésions localisées survenant en cas d'activité pathologique résiduelle après thérapeutique étiologique ou de récidive pendant la thérapeutique parodontale de soutien (période de maintenance).

V.B.F. ANTIBIOPROPHYLAXIE ET PARODONTOPATHIES CHEZ LES PATIENTS A RISQUE

Le principe de l’antibioprophylaxie réside dans la prescription d'une dose unique d'ATB afin de couvrir un geste parodontal non chirurgical chez des patients à risque.
La dose doit être donnée une (01) heure avant l'acte qui peut être assuré pendant les deux (02) heures qui suivent au moment où la concentration minimale inhibitrice est maximale.

1 TYPOLOGIE DES PATIENTS A RISQUE
: Deux groupes à risque infectieux sont définis :

Groupe A
Risque d'infection identifié localement et/ou de surinfection générale (septicémie).
Ce sont des patients susceptibles à l'infection en raison d'une pathologie sous-jacente :
Glomérulo-néphrites et pathologies rénales,
Diabète non contrôlé,
Pathologie maligne (ou cancéreuse),
Pathologies infectieuses ; sida, hépatite..... et ostéo-radio-nécrose etc...
Sujets immunodéprimés.

Groupe B
Risque d'infection lié à une localisation secondaire de la bactérie créant un foyer infectieux à distance du foyer primaire.
Ce risque concerne les sujets présentant une cardiopathie définie "à risque d'indocardite infectieuse" et des sujets porteurs de prothèses valvulaires.

2 CRITERES DE CHOIX D'UN ANTIBIOTIQUE EN ANTIBIOTHERAPIE PROPHYLACTIQUE

En règle générale, la prophylaxie standard de l'endocardite infectieuse et des infections sur prothèses cardiaques (valculaires, pontage, pace-maker...) requiert une seule prise d'ATB per os une heure avant le geste parodontal non
chirurgical.
La prescription consiste en 2 g d'amoxicilline chez l'adulte et 50 mg/kg chez l'enfant.
En cas d'allergie aux Bêta-lactamines, 600 mg de clindamycine chez l'adulte et 15 mg/kg chez l'enfant. Ou encore de 1 g de pristinamycine chez l'adulte et 25 mg/kg chez l'enfant.

V.C. LES ANTISEPTIQUES

V.C.a. DEFINITION
Les antispetiques sont des médicaments topiques anti-infectieux d'utilisation locale, en adjonction au débridement mécanique des lésions, actifs sur les micro-organismes présents sur le revêtement cutanéo¬muqueux.
Leur spectre d'activité est variable d'un produit à l'autre.
Ils peuvent exercer sur les bactéries, soit un effet létal (bactéricide, fongicide, virulicide) soit une inhibition de la croissance (bactériostatique, fongistatique, virustatique).

V.C.B. QUALITES REQUISES D'UN ANTISEPTIQUE

L'efficacité d'un antiseptique est exprimée en fonction de son coefficient phénol : c'est à dire le rapport entre son pouvoir bactéricide et celui du phénol.
L'antiseptique idéal doit :
Avoir une activité antimicrobienne rapide, létal (destructeur) et persistante, non inhibée par les matières organiques (pus, sang, débris tissulaires etc...),
Etre non caustique, non irritant pour les tissus, ni interférer avec la cicatrisation,
Etre non allergisant et non toxique en cas de résorption accidentelle, e- ne pas induire de résistance,
Etre stable et conserver ses caractéristiques dans le temps,
Avoir un spectre antibactérien étendu.

V.C.c. PRESENTATION DES ANTISEPTIQUES

Ils existent sous différentes formes pharmaceutiques :
Solution pour bains de bouche (bb), gargarisme, hydropulseur,
Gel buccal,
Pastilles à sucer,
Collutoire,
Dentifrice,
Solution pure,
Par libération lente.

V.C.d. PRESCRIPTION DES ANTISEPTIQUES

La prescription doit tenir compte de certains paramètres :
Antécédents d'allergie à l'un des composants (dérivés iodés, dérivés salicylés),
Enfant de moins de 30 mois si présence d'essence de menthe ou de menthol),
Enfant de moins de 6 ans (Hextril) et de 7 ans (bb : bancand, synthol),
Intolérance aux dérivés salicylés,
Incompatibilité de certains antiseptiques employés simultanément.

V.C.e. UTILISATION PRATIQUE DES ANTISEPTIQUES EN PARODONTIE
Antiseptiques les plus utilisés sont :

a) LA CHLORHEXIDINE


C'est de loin le plus employé, celui dont l'efficacité semble largement démontrée par les nombreuses études, la chlorhéxidine peut être utilisée de différentes façons :

1 En bain de bouche

2 à 3 fois par jour pendant 30 secondes à 1 minute à chaque fois durant 5 jours au maximum pour ne pas induire un déséquilibre de la flore microbienne normale de la cavité buccale.
L'utilisation de la chlorhéxidine peut s'avérer précieuse dans diverses situations cliniques :
Lorsqu'il est impossible d'avoir recours à l'élimination mécanique avant chirurgie en particulier, ou pour contrôler la bactériémie chez les patients à risque, en cas d'endocardites.
Pour les patients sous ciclosporine après transplantation, ceux sous chimiothérapie, pour les patients handicapés ou en institution.
Lorsque son action antifongique est recherchée.

2 Irrigations des poches parodontales à la seringue

Les résultats des études sur l'irrigation sous-gingivale ne sont pas toujours concordants.
Le rinçage sous gingival avec la chlorhéxidine à 0,2 % semble indiqué pour apaiser un processus aigu.

3 Irrigations pulsées avec ultrasons

L'administration de chlorhéxidine avec un jet pulsé semble permettre le maintien d'un indice de plaque très bas, même lorsque des concentrations minimes d'antiseptique sont utilisées (0,06 %).

4 Libération lente

Plusieurs techniques ont été expérimentées :
Fibres creuses contenant de la chlorhéxidine à 20 %.
Membranes à base d'éthycelulose imprégnées de chlorhéxidine à 30 %.
Bandes de résines acryliques imprégnées de chlorhéxidine à 40 %.
Il se produit une amélioration nette, la flore sous-gingivale pouvant persister trois mois.
En revanche, les améliorations cliniques sont moins importantes que celles obtenues après curetage.
On peut dire donc que la chlorhexidine est un complément de traitement qui s'ajoute au débridement mécanique des lésions.

b) LE FLUORURE D'ETAIN : Il est utilisé en :

• Irrigation des poches parodontales à la seringue :
Le fluorure d'étain semble avoir un effet antiplaque. Mazza et Collaborateurs ont obtenu des résultats encourageants à la concentration de 1.64 %.
• Irrigations pulsées au fluorure d'étain : les résultats semblent montrer que ces dernières améliorent de façon notable les indices cliniques, par ailleurs, il existe une diminution significative du pourcentage de bactéries mobiles, mais pas d'effet sur les spirochètes.

c) L'EAU OXYGENEE : (H2 02)
Utilisée en irrigation à la seringue des poches parodontales ; il semble posséder un effet salutaire sur la parodontite juvénile, il est aussi utilisé comme hémostatique.

d) L'HEXETIDINE
Présente une activité in vitro au moins égale à celle de la chlorhéxidine, mais elle ne possède pas sa capacité de rétention sur les surfaces buccales, son effet antiplaque est inférieur à celui de la chlorhéxidine.

e) LA SANGUINARINE

Exprime une activité antibactérienne in vitro.
Les résultats des études in-vivo sont assez contradictoires.
Certains ont démontré une activité tant sur les bactéries que sur l'inflammation gingivale ; d'autres semblent mettre en doute l'efficacité du produit.

f) Autres produits
Comme les ammoniums quaternaires, et la polividone iodée, s'ils apparaissent aussi efficaces que la chlorhéxidine dans leur activité initiale, celle-ci va se maintenir moins longtemps car le produit est éliminé beaucoup plus rapidement des surfaces buccales.

VI LES SOINS ASSURES PAR LE PRATICIEN (THERAPEUTIQUE INITIALE OU DE BASE, OU TRAITEMENTS PRIMAIRES)

Cette phase thérapeutique non chirurgicale couplée à une bonne hygiène buccale du patient est nécessaire et parfois suffisante à la guérison des gingivites et des parodontites débutantes ou modérées.

VI.A. LE DETARTRAGE SOMMAIRE (D'ENSEMBLE OU INITIAL)
L'ablation du tartre, des dépôts et des pigments est un acte simple bien que de routine, il est réalisé avec des instruments à main, des pâtes à polir et des cupules en caoutchouc (grattoires et curettes).

VI.B. LE DETARTRAGE MINUTIEUX
D'une part, on poursuit en deuxième séance, le détartrage avec les mêmes instruments, d'autre part, les dépôts difficiles à enlever avec les instruments à main tels que les pigments du tabac, des bains de bouche type chlorhexidine, du thé, du café et autres peuvent être éliminés avec un spray abrasif type prophy Jet (eau + bicarbonate de sodium).
Au niveau des espaces interdentaires, on peut utiliser des strips abrasifs.

VI.C. LE SURFAÇAGE RADICULAIRE

Il permet d'éliminer la couche superficielle du tissu contaminé des racines. Il permet de réduire les rugosités propices à la pérennité des dépôts.

VI.D. LE CURETAGE TISSULAIRE
C'est une phase de transition entre les thérapeutiques initiales et les traitements chirurgicaux.
On peut l'utiliser avec succès pour les poches parodontales allant jusqu'à 5 mm de profondeur.

VI.E. L'IRRIGATION SOUS-GINGIVALE
• On utilise l'irrigation sous-gingivale à l'aide de solutions antibiotiques et/ou antiseptiques dans les poches parodontales, en association avec le détartrage et surfaçage radiculaire.
• Les irrigations sont réalisées à l'aide de micro-pipettes, de seringues mousses ou encore d'hydropulseurs à embout muni d'une aiguille à pointe mousse.
• Elles permettent d'atteindre les limites apicales des poches profondes.
• C'est la Chlorhexidine, qui est le plus souvent utilisée ; on souligne aussi l'intérêt de la Tétracycline et du Mitronidazole en irrigation sous-gingivale.

VI.F. SUPPRESSION DES FACTEURS IATROGENES

• Correction des restaurations dentaires imparfaites, car elles sont la cause de rétention de la plaque dentaire et de tartre.
• Correction des amalgames débordants.
• Traitement des caries profondes (surtout cervicales et proximales) et mise en état de la cavité buccale.
• Correction des prothèses et des appareillages orthodontiques mal conçus.
• Application de l'orthodontie mineure : corrections des malpositions, etc...

VI.G. TRAITEMENT PAR LES SYSTEMES DE CONTENTION
Ceci consiste à la pose d'attelles de contention ou de ligatures. Ces pratiques n'ont aucun effet réel sur la mobilité mais permettent au patient de retrouver un certain confort lors de la manducation, ou de limiter les préjudices esthétiques.

VII CONCLUSION
Les thérapeutiques non chirurgicales en parodontie sont essentiellement des techniques à visée antibactérienne ; elles suppriment également l'inflammation. Elles donnent de réels résultats en terme de réduction de profondeur de la poche parodontale lorsque celle-ci ne dépasse pas 5 mm, c'est à dire pour les parodontites débutantes ou modérées.
Lorsque ces techniques ont été appliquées sur le patient, 6 à 8 semaines après une phase de réévaluation est nécessaire. Si cette dernière a donné de bons résultats, il est temps de passer à la période de maintenance. Cependant, si la réévaluation s'est avérée négative, la chirurgie parodontale s'impose, lorsque cette dernière est indiquée.

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