2 - Les défauts osseux parodontaux [Parodontologie]

I INTRODUCTION
L'os alvéolaire est un tissu dynamique fonctionnel capable de répondre à une grande variété des stimuli physiologique, il est le site de remodelages importants au cours de la croissance.
Dans la maladie parodontale les transformations qui surviennent dans les tissus du parodonte sont importantes, mais c'est la destruction de l'os qui est responsable de la perte des dents.

II PHYSIOLOGIE DE L'OS ALVEOLAIRE
La hauteur de l'os alvéolaire est normalement maintenue par un équilibre constant entre la formation et la résorption de l'os, lorsque la résorption excède la formation, la hauteur de l'os est réduite, la réduction de la hauteur de l'os qui survient avec l'âge est un phénomène physiologique appelé atrophie physiologique ou bien « sénile ».
Dans la maladie parodontale, la lyse osseuse peut être le résultat de l'une des
transformations suivantes:
Accroissement de la résorption en présence d'une formation normale ou bien accrue -
Diminution de la formation en présence d'une résorption normale.
Accroissement de la résorption combinée à une diminution de la formation. (Voir schéma 1)

III FACTEURS RESPONSABLES DE LA DESTRUCTION DE L'OS DANS LA MALADIE PARODONTAL
La destruction de l'os dans la maladie parodontale est provoquée principalement par les facteurs locaux, elle peut aussi être provoquée par des facteurs généraux mais le rôle n'a pas été précisé.
Les facteurs locaux se divisent en deux groupes:
Acteur qui causent l'inflammation générale (plaque bactérienne ; matéria alba ; tartre).
Le traumatisme occlusal (surcharge occlusale).
Inflammation gingivale trauma occlusal
Destruction - sévérité
-type d'alvéolyse
L'inflammation est la cause la plus courante de la destruction parodontale, le trauma occlusal peut provoquer la destruction osseuse en l'absence de toute l'inflammation ou bien en combinaison avec elle, dans ce cas la il agit autant que facteur codestructeur dans la maladie parodontale, il aggrave la destruction de l'os due à l'inflammation et provoque des formes osseuses atypiques et des poches infra osseuses (intra).

IV MECANISME DE LA RESORPTION OSSEUSE

Les différents mécanismes de résorption ont été décrits:

IV.A. LA RESORPTION LACUNAIRE OU OSTEOCLASIE
La destruction de l'os provient de l'action des ostéoclastes par la manière suivante:
Décalcification initiale des sels minéraux de l'os provoquée par un abaissement du PH.
Action protéolytique de la matrice organique provoquant la libération des sels de calcium.
Destruction simultanée des composants organiques et inorganiques.
Phagocytose de la matière inorganique après disparition des sels minéraux
inorganiques.

IV.B. OSTEOLYSE : « HALITERESE »
Au cours de ce processus l'os se divise sans subir l'action des ostéoclastes, selon des différents composants, il s'agit d'un amollissement et d'une liquéfaction de la matrice organique suivie d'une filtration des composants inorganiques, cette perte des composants inorganiques provoquée par des troubles de l'équilibre physio chimique est suivie d'une dédifférenciation du composant organique en tissu conjonctif.

IV.C. OSTEONECROSE
Caractérisée par une mort cellulaire et des lacunes ostéocytaire vides.


V LES DIFFERENTES FORMES DE LA DESTRUCTION OSSEUSE DANS LA MALADIE PARODONTALE
La maladie parodontale réduit la hauteur de l'os mais elle modifie aussi sa morphologie.

V.A. LYSE OSSEUSE HORIZONTALE
C'est la forme de destruction la plus courante dans la maladie parodontale, la hauteur de l'os est réduite et son rebord devient horizontal ou légèrement angle.

V.B. DEFAUTS OSSEUX (LESION DE L'OS)
La radio peut révéler la présence de ces dépôts osseux mais il est nécessaire de sonder la zone concernée, ces dépôts osseux se divisent en deux types:
• Lésions inter alvéolaire. Lésions de l'os marginal.

V.B.a. LESIONS INTER ALVEOLAIRE

1 Cratères osseux
Ce sont des concavités situées à l'intérieur de la crête inter dentaire bordée par deux parois: vestibulaire et linguale ou palatine, et moins fréquemment située entre la surface dentaire et la table osseuse.

2 Lésions infra osseuses
Elle se présente sous forme de cavités dans l'os situé le long d'une ou de plusieurs racines dénudées comprises entre 1, 2, 3 parois osseuses restantes, la 4ème paroi est formée par la surface radiculaire le fond de la lésion a une position apicale / l'os qui l'entoure. (Voir schéma 2).

3 Hémi septa
L'hémi-septum est la portion du septum inter dentaire qui reste après la partie mésiale ou distale qui a été détruite par la maladie parodontale.

4 Atteinte des furcations
C'est la dénudation de la bi- ou tri-furcations des dents à racines multiples.

V.B.b. LESIONS DE L’OS MARGINAL

1 Bords irréguliers
Ce sont des lésions angulaires ou en forme de U provoquées par la résorption de la corticale alvéolaire vestibulaire ou linguale (ou palatine), ce type de défauts osseux peut exposer une furcations.

2 Contours bulbeux de l'os
Ce sont des épaississements osseux provoqués par des exostoses.

3 Exostoses
C'est une excroissance de l'os, de forme et de volume variable, elles surviennent plus souvent sur la face vestibulaire que sur la face linguale.

4 Saillies
Ce sont des rebords osseux en plateau provoqués par la résorption des tables osseuses épaisses.

5 Fenestrations et déhiscence

a. Fenestrations
Ce sont des parties isolées où la racine est mise à nue où la surface n'est recouverte que par le périoste et par la gencive qui l'entoure.

b. Déhiscence
Ce sont des parties dénudées qui se prolongent jusqu'au rebord osseux.

VI MODALITES THERAPEUTIQUES DES DEFAUTS OSSEUX
Les lésions osseuses peuvent être traitées par différents procédés thérapeutiques suivants:

VI.A. CHIRURGIE SOUSTRACTIVE : On a deux techniques qui corrigent l'architecture osseuse:

VI.A.a. OSTEOPLASTIE
Se rapporte au remodelage de l'os qui n'entraîne pas l'ablation de l'os de soutien de la dent, elle est indiquée dans le cas d'épaississement de l'os marginal (exostose, rebords épais....) sans affecter la hauteur fonctionnelle de l'os.

VI.A.b. OSTEOCTOMIE (RESECTION)
Elle comprend l'ablation de l'os de soutien des dents, elle est indiquée dans le cas de lésions infra osseuses peu profondes.

VI.B. TECHNIQUE ADDITIVE
Un comblement des lésions avec apport d'un tissu osseux, indiqué dans le traitement osseux à 1, 2, 3 parois.

VII LES GREFFES DANS LE TRAITEMENT DES LESIONS OSSEUSES
Afin de faciliter la croissance osseuse et d'augmenter les possibilités d'une réparation osseuse, les greffes osseuses sont utilisées de telle sorte qu'elles donnent naissance aux ostéoblastes et qu'elles favorisent la transformation des cellules du tissu conjonctif en ostéoblastes.

VII.A. DEFINITION
Une greffe est un tissu pris sur une partie du corps d'un individu et greffé sur une autre partie du corps de ce même individu ou d'un autre ; des greffes osseuses autogènes ou hétérogène ; ainsi que des dérivés osseux (de l'os anorganique), du coagulum osseux et de la moelle osseuse ont été utilisés dans les lésions osseuses artificielles ou naturelles, le matériau d'implantation le plus couramment utilisé est l'os autogène obtenu à partir d'un maxillaire du patient ainsi que de la moelle iliaque.

VII.B. PROCEDES CLINIQUES
Autogreffes dans le traitement des lésions osseuses :

VII.B.a. 1ere phase (preparation initiale)

• Motivation à l'hygiène.
• Détartrage, polissage.
• Soins de caries.
• Curetage parodontal.
• Ajustage de l'occlusion.

VII.B.b. 2eme phase (preparation de la zone receveuse)

On réalise un lambeau muco-périosté.
Elimination du tissu de granulation.
Curetage des parois osseuses détruites.
Détartrage et polissage de la surface radiculaire.

VII.B.c. 3ème phrase : prélèvement de la greffe

L'os peut être prélevé à partir d'une zone d'extraction au cours de la cicatrisation, des crêtes édentés, d'os enlevé au cours d'une ostéoplastie ou une ostéoctomie, ou d'os obtenu par trépanation du maxillaire sans endommager les racines, l'os prélevé sera immédiatement transféré dans la lésion ou bien placé dans un godet contenant une solution saline isotonique.

VII.B.d. 4ème phase : insertion de l'os

Après le nettoyage de la lésion, les particules osseuses sont entassées sans être serrée dans la lésion jusqu'à ce qu'elle soit remplie et présente un contour superficiel arrondi.
Les lambeaux sont replacés et suturés, un pansement chirurgical est mis en place pour recouvrir la plaie.
La prescription d'antibiotiques est obligatoire.

VIII CORRECTION DES EXOSTOSES

- Faire une incision verticale à partir de la gencive marginale.
- Réaliser un lambeau muco-périosté (d'épaisseur totale) à l'aide d'une fraise diamantée sous un jet d'eau (sérum physiologique) et réduire le volume de l'os puis le remodeler.
- Eliminer tous les débris tissulaires et replacer le lambeau, suturer puis recouvrir la plaie par un pansement chirurgical.
REMARQUE
Lambeau partiel = Lambeau muqueux. Lambeau total = Lambeau muco-périosté.

IX CONCLUSION
La forme de la destruction dans la maladie parodontale est très variable et complexe, l'utilisation de la technique de chirurgie osseuse permet la régénération des tissus osseux.