12 -Thérapeutiques dentinogènes chez l'enfant (D.T) [OC]

I Introduction
Les dents temporaires, de par leurs caractéristiques anatomiques et physiopathologiques, sont particulièrement sensibles à la carie et ses complications.
Celles du secteur antérieur sont, de surcroît, exposées aux traumatismes dus aux chutes et heurts fréquente dans les premières années de la vie.
Les thérapeutiques dentino-pulpaires, qui constituent l'un des aspects majeurs des soins dentaires chez l'enfant, permettent de les conserver sur l'arcade, jusqu'à leur remplacement par les dents définitives sous-jacentes:
Les dents temporaires constituent les meilleurs mainteneurs d'espace, en plus du rôle primordial qu'elles jouent dans l'apprentissage du langage et la phonation, tout en assurant la mastication dans une période capitale de la croissance.
Les thérapeutiques orientées vers la conservation de la vitalité pulpaire sont:
• Le coiffage pulpaire indirect
• Le coiffage pulpaire direct
• La pulpotomie
Leurs buts: permettre de conserver la pulpe vivante ainsi que sa cicatrisation

II Coiffage pulpaire indirect

II.A. But de la thérapeutique
• Induire la reminéralisation de la dentine affectée, supposée au contact ou à proximité de la pulpe.
• Susciter la formation de dentine réactionnelle qui renforce la sauvegarde de l'intégrité pulpaire (vitalité)

II.B. Indications
Lésions carieuses sans symptomatologie d'atteinte pulpaire aux stades I et II: technique de choix.
Le diagnostic (souvent difficile) doit être confirmé au cours de l'ablation prudente de la dentine cariée

II.C. Contre-indications
Elles sont liées au doute concernant la vitalité pulpaire.

II.D. Matériel-matériau utilisé
• L'hydroxyde de calcium
• L'oxyde de zinc-Eugènol
Ils présentent les mêmes possibilités de reminéralisation et cicatrisation

II.E. Méthode
• Appréciation de la proximité pulpaire (radiographie)
• Ablation délicate, sans anesthésie, à l'excavateur, de la carie superficielle, tout en recherchant la sensibilité.
• Dès les premiers signes de sensibilité, anesthésier la dent
• Curetage de toute la dentine ramollie infectée, en laissant persister la dentine affectée (à proximité de la pulpe) sous champ opératoire
• Séchage de la cavité, et mise en place du fond de cavité.
• Restauration de la cavité à l'aide d'un matériau adéquat ou mise en place d'une coiffe pédodontique préformée (CPP)
• Contrôles cliniques et radiographiques pour s'assurer du succès du traitement (1 à 3 mois)

III Coiffage pulpaire direct

III.A. Principe
Cette thérapeutique a pour but la conservation de l'intégrité de l'organe dentino-pulpaire et de ses fonctions.
Les néoformations dentinaires colmatera la brèche pulpaire, la capacité dentinogénétique de la dent temporaire est supérieure à celle de la dent permanente d'où succès de cette thérapeutique.

III.B. Indications
• Elles concernent l'ouverture accidentelle et punctiforme (-1mm de diamètre) de la chambre pulpaire (préparation de la cavité, traumatisme récent...)
• Pulpe asymptomatique, en stade I.
• Pas de contre-indication liée à l'état général.

III.C. Contre-indications
Atteintes pulpaires aux stades II ou III (enfant très jeune)

III.D. Matériel
L'hydroxyde de calcium est le matériau préconisé (MTA??)
Ses propriétés de stimulation réparatrice ont été confirmées en denture temporaire.

III.E. Méthode
• L'anesthésie peut s'avérer nécessaire
• Asepsie: pose du champ opératoire (digue)
• L'hémorragie doit être faible, ou hémostase obtenue rapidement
• Lavage au sérum physiologique, séchage de la cavité
• Apposer du Ca(OH)2 sur la pulpe dénudée
• Obturation provisoire de la cavité avec du ZnO à prise accélérée: bourre résistance et herméticité périphérique (au verres ionomères)
• 3 à 6 semaines d'observation, puis procéder à la restauration définitive de la dent (CPP, composite...)
• Le suivi des cas est impératif, jusqu'à 6 mois.

III.F. Pronostic
Les échecs nombreux de cette technique se traduisent par des résorptions internes, péridentaires et interadiculaires.
Les conditions d'asepsie et la rapidité de la progression de l'inflammation en denture temporaire, constituent des handicapes sérieux.
Ce traitement, peut donner des résultats satisfaisants lorsqu'il répond à une sélection rigoureuse, mais il reste encore très controversé.

IV La pulpotomie

IV.A. Définition
Elle consiste en l'ablation totale de al pulpe coronaire, suivie de l'apposition, à l'orifice pulpaire, d'un matériau biocompatible et étanche.

IV.B. Indications
• Lésions carieuses avec atteintes profondes, en l'absence de pathologies pulpaires, aux stades II et III.
• Chez les enfants à haut potentiel carieux (prévention)

IV.C. Contre-indications
• Toutes les pathologies pulpaires (dégénérescences, inflammations, nécroses)
• Mobilité dentaire, résorption subterminale
• Résorption interne
• Contre-indication d'ordre général

IV.D. Matériau utilisé
L'eugénate, matériau stable, est cliniquement bien toléré, avec l'emploi extemporané d'un antiseptique: le para-mono-chloro(ou CPC)-phénol-camphre.

IV.E. Réalisation opératoire
• Radiographie rétro-alvéolaire
• Anesthésie locale para-apicale (même locorégionale à l'épine de Spix)
• Pose du champ opératoire (digue)
• éviction de la dentine cariée et taille de cavité
• Trépanation de la chambre pulpaire et suppression du plafond (pulpe camérale)
• élimination du parenchyme pulpaire à l'aide d'une fraise boule montée sur contre-angle (section franche des filets radiculaires)
• Lavage au sérum physiologique de toute la cavité
• L'hémostase est réalisée par compression avec une boulette de coton stérile pendant 2 à 3mn.
• Puis application d'une boulette de coton imprégnée de MCPC au contact des filets radiculaires pendant une minute.
• Mise en place du matériau de coiffage: ZnO à prise rapide
• Obturation définitive à l'amalgame ou CIV ou CPP.

IV.F. Pronostic
La pulpectomie en denture temporaire est un traitement curatif définitif.
Un diagnostic rigoureux et une réalisation opératoire simple contribuent à la constance des résultats et au très bon pronostic.