4 - Les traumatismes dentaires: thérapeutiques [OC]

I Rappels:
La dent est formée de la couronne et de la racine, la couronne est formée de l'émail, de la dentine et de la pulpe camérale. La racine est formée de dentine, cément et pulpe radiculaire Le parodonte, élément de soutient de la dent comprend le cément, le desmodonte, l'os alvéolaire et la fibro-muqueuse gingivale.

I.A. L'émail
Recouvre la dentine coronaire au dessus du collet anatomique plus épais au niveau des cuspides (2.5mm), plus mince au niveau du collet.

I.B. La dentine
Dureté inférieure à celle de l'émail, contrairement à l'émail, la dentine s'édifie de façon concentrique et l'on distingue: _ La dentine primaire _ La dentine secondaire _ La dentine tertiaire (réactionnelle)

I.C. La pulpe
Zone de rôle capitale dans la dentinogénèse En communication avec le périodonte par le foramen apical, largement ouvert quand la dent est jeune et de plus en plus rétréci en fonction de l'âge Par ce foramen pénètre les vaisseaux et nerfs pulpaires

I.D. Le cément
Entoure la dentine radiculaire. On fait jouer au cément un rôle compensateur dans le cas de résorption osseuse L'épaisseur du cément augmente avec l'âge.

I.E. Le desmodonte
Caractérisé par la présence de fibres collagènes étendues de la paroi alvéolaire à la racine de la dent Existe aussi des fibres dento-gingivales et transeptales, ainsi que de nombreux éléments vasculo-nerveux

I.F. L'os alvéolaire
Il se forme et disparaît avec la dent

II Etiologies des traumatismes dentaires
Le sport Collectif ou individuel surtout pendant l'adolescence, prédominance de traumatisme dentaire au niveau du groupe incisivo-canin Accidents de la circulation Traumatismes iatrogènes: Scellement ou descellement d'une prothèse à tenon radiculaire peut provoquer une fracture radiculaire Dérapage avec l'élévateur lors d'une extraction dentaire Accidents domestiques: Chutes des enfants à la maison Coup de poing, coup de pied, projection de Pierre

III Mécanismes des lésions traumatiques dentaires
Les traumatismes peuvent résulter d'un choc direct ou indirect

III.A. Traumatisme direct
Quand la dent elle même reçoit le choc (cause: la chaise, le sol, le volant, la table) Cela concerne les dents antérieures et notamment les incisives supérieures

III.B. Traumatisme indirect
Résultat du choc violent de l'arcade mandibulaire contre l'arcade maxillaire, suite à un coup à la partie inférieure du menton, ce type de traumatisme est à l'origine des fractures coronaires ou corono-radiculaires

III.C. Intensité du traumatisme
L'aspect des lésions dépend de l'impact du traumatisme (masse et vitesse)

IV Classification détaillée
Chaque classe de VANEK présente, plusieurs divisions établies selon le critère clinique surtout

IV.A. Lésions des tissus durs de la dent et de la pulpe

1- fêlure coronaire (amélaire) fracture incomplète de l'émail sans perte de substance
2- Fracture coronaire simple: fracture de l'émail ou émail/dentine, sans exposition pulpaire
3- Fracture coronaire compliquée: fracture avec exposition de la pulpe
4- Fracture corono-radiculaire simple: fracture de l'émail, dentine et cément sans exposition pulpaire
5- Fracture corono-radiculaire compliquée avec expositions pulpaires
6- Fracture radiculaire: fracture de la dentine, cément et pulpe.

IV.B. Lésions des tissus parodontaux

- Ebranlement: lésions des tissus de soutien sans mobilité anormale, mais avec une douleur à la percussion.
- Subluxation: mobilité normale sans déplacement.
- Luxation avec intrusion: c'est le déplacement de la dent dans l'os alvéolaire, s'associant ou non de la fracture de l'alvéole.
- Luxation avec extrusion: Déplacement partiel de la dent hors de son alvéole
- Luxation latérale: associée le plus souvent à une fracture de l'alvéole - Avulsion

IV.C. Lésion de l'os de soutien

- Communication de l'alvéole
- Fracture d'une paroi de l'alvéole
- Fracture des procès alvéolaires

IV.D. Lésions de la gencive
Déchirure de la muqueuse buccale Contusion de la muqueuse buccale

V Première consultation du patient traumatisé

On procède avec attention - ہ l'anamnèse, - ہ l'examen clinique, - aux tests de vitalité - ہ l'examen radiographiques

V.A. Anamnèse
- Nom prénom du patient - Age (dent mature ou immature) - Le temps écouté entre l'heure de l'accident et la consultation (très important pour la réimplantation des dents avulsées ou luxées, de même pour fractures avec ou sans exposition pulpaire) - Endroit de l'accident (sérum anti-tétanique) - Comment s'est produit l'accident (pour détecter les lésions associées) - Des épisodes de pertes de connaissances, de céphalées, de vomissement (peu être traumatisme crânien donc prendre des dispositions) - ةtat de santé du malade (maladies d'ordres générales) - Douleurs spontanés (lésions pulpaires) - Prendre des photographies (jointes au certificat médico-légal)

V.B. Examen clinique
Extra-oral, intra-oral, examen des dents, examen radiographique. - Palpation des téguments faciaux - Recherche des lésions de la muqueuse buccale, et gingivales et la nature de ces lésions (sutures) - Contrôle des déplacements dentaires - Contrôle de l'occlusion - Contrôle de la mobilité - Palpation des procès alvéolaires - Réactions de la dent à la percussion - Lèvres tuméfiées (peuvent contenir un corps étranger ex: fragment de couronne)

V.C. Test de vitalité
Fondamentale, se fait au chlorure d'éthyle, l'interprétation des testes de vitalité pratiqués juste après le traumatisme est compliqué car souvent le test de vitalité est négatif en raison de la sidération pulpaire qui accompagne toujours un traumatisme. Il faut donc répéter les tests de vitalité après un certain délai, car ils sont souvent positifs après une quinzaine de jours.

V.D. Examen radiographique
Toutes les dents ayant subi un traumatisme doivent être radiographiés, pour déterminer le stade d'évolution de la dent et mettre en évidence d'éventuel lésions radiculaires ou parodontales - Radio rétro-alvéolaires: indiquées dans le cas de traumatisme dento-alvéolaire (plusieurs incidences) - Radio extra-orale (panoramique): elle donne: - L'état général de la denture - L'état de l'os basal et alvéolaire - L'état, la présence de corps étranger - L'état des expulsions dentaires

VI Traumatismes des dents permanentes

VI.A. Traumatismes coronaires

VI.A.a. Fractures coronaires non pénétrantes

1 Fêlures
Elles sont fréquentes ce sont des solutions de continuité des tissus de la dent. Elles sont plus ou moins profondes, pouvant intéresser l'émail seul ou émail et dentine

1 Le diagnostic
Mise en évidence par transillumination, ces fêlures sont souvent associées à d'autres traumatismes, qu'il est nécessaire de rechercher.

2 Signes cliniques
Ils peuvent être inexistant parfois le patient se plaint d'une légère05/12/2006 sensibilité au froid

3 Traitement
On préconise le scellement des fêlures à l'aide d'une résine composite photo-polymérisable. Ces fêlures peuvent également être traités par application fluorée

4 Pronostic
Il est excellent, ce traumatisme n'entraînant pas de conséquences pulpaires graves

2 Fractures de l'émail
Bien que la perte de substance soit peu étendue, ces traumatismes ne doivent pas être minimisées, car ils peuvent être associées à un traumatisme des tissus de soutien

1 Signes cliniques
Test au froid positif Test à la percussion légèrement douloureux

2 Traitement
Lorsque la perte d'émail est minime, la thérapeutique consiste en une coronoplasie des bords de l'émail avec une fraise ogivo-tronconique diamantée montée sur turbine et sous irrigation afin d'éviter tout réchauffement du tissu pulpaire, cet acte peut être suivi d'une séance de fluoration, de l'application d'un vernis fluoré, ou d'un scellant Dans d'autres cas, il est nécessaire d'effectuer la reconstitution de la dent à l'aide d'un composite photo-polymérisable micro-hybride à densité ordinaire (de 4ème ou 5ème génération) La surveillance de la vitalité pulpaire sera nécessaire. Elle se fera 1 mois plus tard, puis à 3 mois, puis tous les 6 mois

3 Pronostic
Excellent, les risques de nécrose pulpaire se limitent à 0.2 à 1% des cas

3 Fractures coronaires amélo-dentinaires
Ce sont des traumatismes très fréquents des incisives permanentes (ils concernent l'angle)

1 Diagnostic
Perte de substance plus ou moins étendue, elles peuvent être associés à une atteinte du ligament parodontal (subluxaxtion ou extension)

2 Signes cliniques
Hyperesthésie dentaire Douleur à la mastication

3 Radiographie rétro-alvélolaire
Permet d'objectiver les rapports entre la pulpe et la fracture

4 Traitement
- Anesthésie locale: la décision revient au praticien en fonction de l'étendue de la lésion par rapport à la pulpe, de la sensibilité du patient - Isolation de la dent (digue+ pompe à salive) - Lavage de la plaie au sérum physiologique - Au niveau des bords de l'émail, on réalise un biseau court, à l'aide d'une fraise diamantée ogivo-tronconique et montée sur contre-angle rouge. - Choix de la teinte grâce à la multiplication des teintes disponibles - Mordensage acide: à l'aide de l'acide phosphorique (H3PO4) à 37%, appliqué pendant 45 secondes sur la dentine et 15 secondes sur l'émail biseauté L'attaque acide permet une déminéralisation sur une profondeur de quelques microns en moyenne. Cela va permettre la pénétration d'une résine adhésive dans les canalicules et à l'intérieur du réseau de fibrilles collagéniques, c'est le principe de la couche hybride Au niveau de l'émail, ... de micro-pertuis classiques servant à l'adhésion de la résine adhésive - Rinçage: pendant 30 secondes - Séchage: modéré, sans assèchement dentinaire, conserver un degré d'humidité suffisant au réseau de collagène sous peine d'induire son collapsus - L'apprêtage des surfaces (exemple des systèmes bi-composant dit de 4ème génération ہ l'aide d'un pinceau, le primer est brossé sur la dentine en 5 couches successives, afin d'améliorer sa pénétration et à l'évaporation du solvant certains auteurs préconisent de photopolymériser le Primer dans le but de stabiliser cette couche. - La résine adhésive est appliquée en couche assez épaisse sur le primer et l'émail biseauté, puis photopolymériser. REMARQUE: dans le cas de systèmes mono-composant dits de 5ème génération, les système adhésif est conditionné en un seul flacon (one bottle systems) dans un seul flacon, nous avons le promoteur d'adhésion et la résine adhésive mélangés dans un solvant organique (éthanol ou acétone) - Mise en place du composite microhybride à densité ordinaire, par couches successivement photo-polymérisées pendant 20 secondes (stratification anatomique) REMARQUE: on peut utiliser un moule "odus" une perforation sera faite dans l'angle incisive de cette matrice pour permettre l'échappement du surplus du composite, pour éviter la création de bulles d'air et des imperfections morphologiques. - Dégrossissage: Avec une fraise ogivo-tronconique diamantée, bague rouge (granulométrie de 25µm) montée sur contre angle rouge Au niveau inter-proximal des strips abrasifs ordinaires ou métalliques de granulométrie décroissante peuvent être utilisés Finition: fraise ogivo-tronconique bague jaune, de faible granulométrie (15µm) au niveau proximal: strip de faible granulométrie. - Polissage: Il restitue le Poli, le brillantage final, de la restauration, il s'effectue à l'aide de cupules. Leur manche en plastique présente l'avantage de ne léser ni les restaurations ni la gencive. Ces cupules, seront utilisés avec des pâtes à base d'oxyde d'alumine. - Glaçage de la surface: on utilise une résine de liaison (Fortify) peu chargée de basse viscosité, avec un pinceau sur toute la restauration, puis photopolymériser Cette résine obture les imperfections et donne un glaçage de la surface. - Contrôle de la vitalité pulpaire et contrôle radiographique 6 à 8 semaines après le traitement. Remarque: Dans le cas où le trait de fracture est prêt de la pulpe, on peut faire une protection pulpo-dentinaire à Ca(OH)2

VI.A.b. Fractures coronaires pénétrantes

1 Dents matures

- Si l'expression est minime et récente (moins de 3h) on peut envisager de réaliser un coiffage pulpaire direct. - Si l'exposition pulpaire est plus étendue et plus ancienne, le traitement endodontique conventionnel à la gutta percha est la technique de choix. Un ennage canalaire (screw-post) est nécessaire à la reconstitution au composite photo-polymérisable (micro-hybride) - Dans le cas de fracture coronaire pénétrante, très importante (1/3 cervical seulement reste) on réalise une reconstitution corono-radiculaire (méthode directe) - On utilise des tenons fibrés: Composition: 64% de fibres de Carbonne ou de quartz 36% de matière organique de type époxy ou vinyl Tenon conique (en fibre de verre) il est conducteur. 1ère séance: pulpectomie sous anesthésie 2ème séance: obturation canalaire à la gutta percha (eugénate-> eugénol-> perturbe la polymérisation du composite) 3ème séance: désobturation des 2/3 canalaires à l'aide de forts calibres Irrigation pour éliminer tous les débris canalaires Essayer le tenon-> il doit flotter dans le canal, pour laisser la place au composite - Mordensage, rinçage, séchage modéré du canal. - Dégrossissage du tenon à l'alcool puis séchage. - Appliquer 5 couches de "One bottle system" (adhésif de 5ème génération) sur les parois canalaires + photo polymérisation avec une lampe à haute énergie (>800 mw) Appliquer le "One Bottle system" sur le tenon + photopolymérisation - On remplis le canal d'un composite fluide (Flow) plus obturation avec un composite mono-hybride de la partie coronaire à l'aide d'un moule en celluloïd en forme de cylindre + photopolymérisation. - Enlever le moule - Dégrossissage et taille du faut moignon - Empreinte haut et bas à adresser au labo pour la confection d'une CIV - Vaseliner le faux moignon avant de placer une couronne provisoire (pour ne pas fracturer le composite lors des scellements) La séance suivante: scellement de la CIV

2 Dents immatures

• Technique d'apexo-génèse
Une dent permanente est dite immature tant qu'elle n'a pas atteint le stade 10 de Nolla. C'est à dire aussi longtemps que la jonction cémento-dentinaire apicale n'est pas en place. Lorsque la pulpe d'une telle dent est lésée, il n'est pas possible de réaliser immédiatement un traitement endodontique conventionnel, la béance apicale de la racine en empêche l'obturation correcte Sous le nom d'apexogénèse sont groupés 3 types d'interventions. - Le coiffage pulpaire direct - La pulpectomie partielle - La pulpectomie cervicale Chacun de ces traitements vise les mêmes buts: - Inciter la pulpe à édifier un pont calcifié qui l'isolera à nouveaux, naturellement du milieu extérieur. - Permettre à la pulpe, ni infectée ni enflammé, de poursuivre l'élaboration de la racine jusqu'à la mise ne place de la jonction cémento-dentaire.

1 Coiffage pulpaire direct

1 Indications
- Petite exposition ( < à 1mm) - Laps de temps ( < à 22h) - La pulpe ne présente pas d'inflammation et des dommages

2 Techniques opératoires
- Anesthésie - Champs opératoire - Nettoyage de la dent avec du mercryl laurylé - Nettoyage de la plaie (sérum physiologique) (on recommande de préparer au niveau de l'exposition pulpaire une petite cavité) - Pose de Ca(OH)2 (dycal) sans exercer de pression (afin de ne pas provoquer d'inflammation pulpaire) - Reconstituer la dent à l'aide d'un moule "Odus" rempli d'IRM de Caulk.

3 Contrôle radiologique et chimique
ہ une semaine, la dent doit être asymptomatique et les testes de vitalité pulpaire sont positifs, à 4 semaines l'examen radiographique montre la présence d'un pont dentinaire ہ 6 moi, normalement, il y a fermeture de la lésion et apparition de dentine tertiaire réparatrice, donc on peut faire la reconstitution coronaire au composite micro-hybride photo-polymérisable. Le contrôle radiographique et clinique est effectué tous les 6 mois, et jusqu'à la mise en place de la fonction cémento-dentinaire, pendant 3ans.

4 Pronostic
Excellent, varie de 70 à 88%, l'examen radiographique régulier permet de vérifier l'éventuelle apparition de résorption interne et/ou d'une oblitération canalaire qui impose le traitement endodontique

2 Pulpotomie partielle
Elle consiste à agrandir la brèche dentinaire et à enlever une partie minime de la pulpe camérale sur une profondeur de 2mm.

1 Indications
Lorsque la taille de l'exposition pulpaire est plus importante et/ou lorsque le patient est vu plus tardivement (laps de temps ne dépasser 48h) La pulpe exposée doit montrer l'évidence d'une bonne vascularisation sans signes de nécrose superficielle (sinon, il faut envisager la pulpotomie cervicale)

2 Technique opératoire
- Anesthésie avec vasoconstricteur - Champ opératoire + pompe à salive - lavage de la dent avec un anti-septique doux (chlorhexidine) - Amputation de la pulpe sur une profondeur de 2mm environ au dessous de l'exposition pulpaire, avec une fraise boule diamantée stérile montée sur turbine (sans Spray) Mais refroidie en permanence à l'aide d'une irrigation de sérum physiologique stérile On opère de façon intermittente et par touches brèves et sans pression. - Attendre que l'hémostase se produise (5 minutes environ) On peut contrôler l'hémorragie en utilisant des ions de papier de gros calibres stériles et utilisés à l'envers - Le lavage de la plaie avec du sérum physiologique stérile (permet d'évacuer le caillot) - Le coiffage du tissu pulpaire par Ca(OH)2 sans effectuer de pression (2 à 3mm d'épaisseur) On réalise une obturation à 2 étages avec un ciment type IRM qui servira de base à la reconstitution avec un composite

3 Pronostic
Le pont dentinaire isolant à nouveau la pulpe doit être visible radiographiquement en 4 semaines Des contrôles réguliers sont importants lorsque la jonction cémento-dentinaire est mise ne place, on peut pratiquer une pulpectomie s'il y a complication.

3 Pulpectomie cervicale
C'est la technique d'apexogénèse la plus fréquemment utilisée Indiquée quand l'exposition pulpaire est importante et le laps de temps est supérieur à 3 jours

1 Technique opératoire
- Anesthésie locale avec vasoconstricteur - Pose de la digue + pompe à salive - Lavage de la dent et de la plaie pulpaire à l'aide d'un antiseptique doux (chlorhexidine) - La pulpe camérale est amputée à l'aide d'une grosse fraise boule stérile N°6 ou 7 à long col, montée sur contre-angle tournant à environ 6000 t/mn sous irrigation de sérum physiologique. La pulpe doit saigner normalement (sang rouge clair) si elle ne saigne pas, ou très peu (zone de pulpe en vois de nécrose) Si elle saigne trop (tissu en état inflammatoire) Dans les deux cas, c'est une contre indication de la pulpectomie cervicale (donc extirpation totale) Afin de contrôler l'hémorragie, utiliser des cons de papier de gros calibres stériles et utilisés à l'envers. - Réouvrir le moignon pulpaire de Ca(OH)2 (mis en place à l'aide d'un porte-amalgame stérile) Faire plusieurs apports, tasses à l'aide de gros fouloir de Schilder. La couche de Ca(OH)2 doit avoir 2 à 3mm; il est préférable de réaliser une obturation à 2 étages avec un ciment type IRM de Caulk (eugénol modifié à prise rapide) ou CIV, qui servira de base à la reconstitution au composite.

2 Suivi post-opératoire
Le patient est revu une semaine après en général aucun symptôme n'apparaît au bout de 3 à 4 semaines, on peut apprécier la réparation sur radio= un pont de dentine apparaît généralement séparé du produit de coiffage par une zone radio-claire. Le praticien doit se fier à l'examen radiographique, car aucun teste de vitalité ne peut être pratiqué. ہ l'heure actuelle, quand la jonction cémento-dentaire est mise en place, on recommande généralement de pratiquer une pelpectomie.

3 Technique d'apexification
Les traitements d'apexification concernent les dents permanentes immatures dont la pulpe nécrosée les laisse figées en stade d'évolution où elles étaient lorsque la cause nécrosante s'est manifestée (traumatisme) La technique d'apexification à pour but de provoquer la fermeture de l'apex sans allongement radiculaire Et ce par la formation d'une barrière calcifiée

1 Examen clinique : La dent ne répond pas au test de vitalité pulpaire

2 Examen radiographique: Permet d'établir le stade d'évolution de la racine

3 Technique opératoire
- Champ opératoire + pompe à salive - Préparation de la cavité d'accès - Détermination de la longueur de travail, selon la technique habituelle (grosse lime H n° 110) Mais avant, la chambre pulpaire est lavée (ClONa) à 2.5% On retire du canal à l'aide de gros tire-nerfs les débris pulpaires décomposés. Le nettoyage des parois est réalisée sous irrigation continue de (ClONa) à l'aide de limes H. Le séchage du canal est fait, à l'aide de grosses pointes de papier stériles dont la longueur sera préétablie à la longueur de travail. Remplissage du canal avec Ca(OH)2 à l'aide du fouloir de Shilder. L'hydroxyde de calcium poudre blanche très fine mélangée à du sérum physiologique On a des préparations prêtes à l'emploi, ne contenant pas d'adhésif de prise ou durcisseur pour les obturations canalaires. Elles se présentent en seringues ou en cartouches. - Les excès de Ca(OH)2 sont éliminés sur une hauteur de 4mm pour permettre une obturation à 2 étages. - La surveillance radiographique sera mensuelle. Des séances de rappel se feront au bout de 6 semaines, puis tous les 2 ou 3 mois. La préparation Ca(OH)2 est changée quand elle n'est plus visible radiologiquement, le praticien restera toujours à 1mm en deçà de la longueur de travail établie. - Au bout de 6 mois ou apparition d'une barrière calcifiée dans la région apicale le moment est venu de terminer le traitement. Procéder à l'obturation définitive à la gutta percha. Après désobturation de Ca(OH)2 et reconstitution de la couronne au composite.

VI.B. Les fractures corono-radiculaires

VI.B.a. Fractures corono-radiculaires non pénétrantes
Ces fractures intéressent l'émail, la dentine et le cément, sans atteinte du tissu pulpaire. Le trait de fracture oblique passe sous l'attache épithéliale. La douleur n'est pas spontanée mais fonctionnelle. L'examen clinique montre la grande mobilité du fragment fracturé qui n'est maintenu que par l'attache épithéliale et quelques fibres desmodontales. La radiographie n'est que de peu de secours pour visualiser le trait de fracture Il faudra procéder à l'extraction de ce fragment par dissection à l'aide d'une lame tranchante Le but du traitement est de conserver la vitalité pulpaire de la dent.

• Traitement
Sans anesthésie, élimination du fragment, gingivo-plasie associée à un traitement orthodontique sur le moignon radiculaire en vue d'une reconstitution prothétique correcte.

VI.B.b. Fracture corono-radiculaire compliquée
Dans de tels cas, il faut traiter individuellement le problème pulpaire et le problème parodontal. Anesthésie locale, élimination du fragment. Si la fracture descend à plus de 3 à 4mm sous le bord gingival, faire une gingivoplastie, pulpectomie (dent mature), égression orthodontique du moignon radiculaire pour une restauration prothétique.

VI.B.c. Fractures radiculaires
L'attitude thérapeutique devant une fracture radiculaire peut se diviser en 3 phases - Traitement d'urgence - La surveillance clinique et radiographique - Traitements des éventuelles complications

1 Diagnostic
L'examen radiographique rend aisé le diagnostic Il faut faire un examen clinique attentif, des testes de vitalité pulpaire Ces fractures se divisent en 3 catégories: - Fractures du 1/3 cervical - Fractures du 1/3 moyen - Fractures du 1/3 apical.

a-Fracture du 1/3 cervical

Le fragment coronaire peut rester attaché par ses attaches alvéolaires, hémorragie de la pulpe et gencive grande mobilité du fragment coronaire La radio rétro-alvéolaire montre le trait de fracture. La pulpe s'infecte rapidement par le ligament gingivo-cervical (car c'est une fracture ouverte)

b-Fracture du 1/3 moyen
Fracture de type fermée, quand le fragment coronaire n'est pas mobile, garder la dent sous contrôle

c-Fracture du 1/3 cervical
C'est des fractures de types fermées, la dent est très peu douloureuses, pas d'hémorragie. Faible mobilité du fragment corono-radiculaire. On observe parfois une consolidation de la fracture La nécrose pulpaire est rare.


2 Traitements
Il faut toujours recourir à des traitements conservateurs en particulier: - Réduction de la fracture - Immobilisation parfaite (2 mois de contention) - Radio de contrôle et testes de vitalité pulpaire (pendant plus d'un an) Technique de contention basée sur l'utilisation d'appareils orthodontiques fixes (Bracket + arc), ou bien simplement un arc collé avec composites photopolymérisable. L'oedème maintient les 2 fragments de racine éloignés l'un de l'autre au début et ceci empêche l'écrasement de petits vaisseaux qui se forment petit à petit dans la fente de la fracture. La contention est prolongée pendant 6 mois et on fait des radios plus contrôles de vitalité pendant cette période Après 6 mois, on enlève la contention, absence de mobilité, reprise de la formation, testes de vitalités positives

3 Pronostic à long terme des fractures radiculaires
Parfois nécrose pulpaire, en général 2 mois qui suivent le traumatisme. Donc désinfection à ClONa puis obturation canalaire à Ca(OH)2, puis contrôle radiographique. Quand tout entre dans l'ordre, obturation canalaire normale et reconstitution coronaire au composite. (Si fracture coronaire en plus) Les fractures radiculaires peuvent guérir de 4 façons: - Avec formation de tissus calcifié - Avec interposition de tissu conjonctif - Avec interposition d'os et de tissu conjonctif - Avec interposition du tissu de granulomateux.

a) Guérison avec formation de tissu calcifié
Nature du tissu dur qui unit les 2 fragments= dentine (réactionnelle) cément. Le trait de fracture est visible à la radio Les testes de vitalité sont positifs

b) Guérison avec interposition de tissu conjonctif
Les deux surfaces de fractures se recouvrent de cément, de fibres collagènes, peuvent aller soit d'un fragment à l'autre, soit être disposés parallèlement au trait de fracture. La radio montre un élargissement périphérique au niveau du trait de fracture ou un trait radiotransparent qui sépare les 2 fragments. Cliniquement, la dent ne présente pas de mobilité anormale et les testes de vitalité sont positifs. Parmi les causes d'un tel résultat= une réduction inadaptée Une contention insuffisante.

c)Guérison avec interposition d'os et de tissu conjonctif
Les deux fragments sont isolés par un pont osseux visible à la radio, mais aussi par le ligament périodontal qui entoure les extrémités fracturées. La dent est stable cliniquement et le test de vitalité est positif. Ce type de guérison s'observe quand le traumatisme survient alors que la croissance du procès alvéolaire n'est pas terminée. Le fragment coronaire continue son éruption alors que la partie apicale reste dans le maxillaire.

d)Guérison avec interposition de tissu granulomateux
La nécrose de la partie coronaire de la pulpe est responsable des phénomènes inflammatoires au niveau du trait de fracture, la dent est mobile, douloureuse à la percussion et peut avoir subi une égression. Plus la gencive marginale est près du trait de fracture, plus la guérison est difficile Il est maintenant possible, grâce à l'ODF, de provoquer une égression de la racine qu'on utilise après traitement radiculaire pour un faut moignon.

VI.C. Concussion et subluxation

VI.C.a. Concussion
C'est l'ébranlement de l'organe dentaire consécutif à un choc Les dommages créés au ligament parodontal et au tissu pulpaire sont bénins

1 Diagnostic
La dent ne présente aucune mobilité et aucun déplacement anormal par rapport aux dents controlatérales Une petite hémorragie et un léger oedème pouvant exister dans le parodonte. Le test à la percussion peut provoquer une légère sensibilité et la mastication légèrement douloureuse. - Les testes pulpaires sont positifs - La radiographie ne montre aucune anomalie

2 Traitement
Abstention ou ajustage de l'occlusion si nécessaire Alimentation molle pendant 1 à 2 semaines La vitalité est contrôlée pendant une à deux mois

3 Pronostic : Excellent

VI.C.b. Subluxation
Le choc est plus fort que dans la concussion Certaines fibres desmodontales peuvent alors être rompues. Il existe un oedème et une hémorragie dans le ligament parodontal.

1 Diagnostic
Cliniquement: - Mobilité dentaire dans le sens vestibulo-lingual - Petit saignement au niveau du sulcus gingival - Le test à la percussion émet un son plutôt sourd, et peut être douloureux, le patient se plaint d'avoir "une dent plus longue" et une gène à la mastication - Testes de vitalité pulpaire positifs

2 La radiographie
Ne montre pas de déplacement de la dent dans son alvéole

3 Traitement
Ajuster l'occlusion si celle-ci est traumatisante Prescription d'une alimentation molle La contention n'est pas toujours nécessaire (1 à 2 semaines) Surveillance de la vitalité pulpaire

4 Pronostic : Bon

VI.C.c. Extrusion

1 Diagnostic
La couronne de la dent est généralement intacte, mais déplacée hors de son alvéole. Le plus souvent en position linguale L'apex est forcé vers la paroi alvéolaire vestibulaire Elle n'est retenue que par les fibres desmodontales palatines La dent parait plus longue que les controlatérales Grande mobilité La racine est intacte, mais peut être plus ou moins exposée Le test à la percussion donne une légère douleur et un son sourd - Les testes pulpaires immédiats sont le plus souvent négatifs - Il existe toujours un saignement au niveau du ligament parodontal

2 Radiographie
Montre un épaississement plus ou moins important de l'espace desmodontal dans la région apicale prouvant le déplacement de la dent.

3 Le traitement
Repositionnement atraumatique de la dent, ainsi le callot qui s'est formé à l'apex peut s'évacuer en glissant le long de la racine Contention pendant 1 à 3 semaines Antibiothérapie et anti-inflammatoire pendant 8jours La surveillance de la vitalité pulpaire est obligatoire, ainsi que la prise de radiographie (pour voir l'apparition ou non de résorptions radiculaires) Cette surveillance se fait à 2 semaines, 6 semaines, 6 mois puis tous les 6 mois, pendant 4 ans. En cas d'apparition de résorptions inflammatoires radiculaires, il faut envisager un traitement endodontique précédé par la mise en place dans le canal de CaOH2 pendant une année environ

4 Pronostic
Dépend du repositionnement et du stade d'évolution radiculaire. - Le repositionnement doit être atraumatique, dans le cas contraire, on aura des dégâts sévères, au niveau du desmodonte et du tissu pulpaire. Et la revascularisation de ces deux éléments ne se fait pas Dans le cas de dents immatures, il peut y avoir arrêt de l'édification radiculaire (conséquence de la nécrose pulpaire) _ Stade d'évolution radiculaire: après un an 90% des dents à apex ouvert présentent des testes de vitalités pulpaires positifs contre seulement 40% des dents à apex fermé Les résorptions de surface sont plus nombreuses pour les dents à apex fermé.

VI.C.d. Luxation latérale

1 Diagnostic
La dent apparaît déplacée latéralement et fermement bloquée, dans sa nouvelle position La couronne dentaire est forcée en position linguale ou palatine et l'occlusion peut être perturbée. Il existe très souvent, une fracture alvéolaire. Le test à la percussion donne un son métallique et est douloureux Les testes de vitalité pulpaire sont le plus souvent négatifs La mobilité peut être normale ou accentuée

2 La radiographie
Montre un épaississement du ligament parodontal dans la région de l'apex lorsque ce dernier est déplacé vestibulairement. Il montre aussi l'éventuelle fracture de la lame osseuse vestibulaire

3 Le traitement
Anesthésie, puis repositionnement de la dent dans l'alvéole. Compression manuelle des lames osseuses alvéolaires vestibulaires et palatine pour avoir un repositionnement correct et une guérison du ligament parodontal. Suture de la muqueuse gingivale si nécessaire Radiographie pour contrôler la position de la dent dans son alvéole Contention semi-rigide pendant 3 semaines (par Fil d'orthodontie) La prise d'une radiographie est nécessaire avant son retrait.

4 Contrôle : Une semaine, un mois, tous les 3 mois pendant une année Le patient est suivi sur une période de 5ans.

5 Pronostic
Ce traumatisme entraîne un grand nombre de nécroses pulpaires, et plus spécialement pour les dents à apex fermé, et dans le cas de déplacement supérieur à 2mm. (Traitement avec CaOH2= apexification) On peut avoir comme complication l'oblitération canalaire On peut avoir une perte osseuse alvéolaire On peut avoir des résorptions radiculaires externes et internes

VI.C.e. Intrusion

1 Diagnostic
Il existe une différence de hauteur entre le bord libre de la dent traumatisé et la controlatérale Dans le cas de dents permanentes immatures, la couronne peut totalement disparaître Parfois, la dent semble bloquée dans son alvéole Test à la percussion douloureux (son métallique dû à la dent bloquée dans son alvéole)

2 Diagnostic
Montre une diminution de l'épaisseur du ligament parodontal et une disparition totale au niveau de la région apicale. La racine est généralement intacte

3 Traitement : Antibiotique et anti-inflammatoire pendant 8 jours

1 Dents immatures
On observe souvent une rééruption spontané (plusieurs semaines après) Test de vitalité pulpaire à 3 semaines, 6 semaines, 2 mois, 6 mois puis tous les 6 mois pendant au moins 5ans Radiographie, lors des contrôles s'il y a apparition d'une image radio-claire apicale ou une résorption inflammatoire, faire l'extirpation du tissu nécrosé et traitement à CaOH2 pendant une année. Si, pendant 4 semaines la dentine fait pas son rééruption, l'extrusion doit se faire par des forces orthodontiques.

2 Dents matures
Si le déplacement est inférieur au 1/3 de la couronne dentaire, la rééruption naturelle peut se faire: - La vitalité pulpaire est surveillée, en cas de mortification, le traitement endodontique est effectué - Si le déplacement est important, le repositionnement se fait par moyens orthodontiques Contrôles ہ 3 semaines, 6 semaines, 2 mois, 6 mois puis tous les 6 mois pendant 5ans

VI.C.f. Expulsion

1 Diagnostic
C'est le déplacement complet de la dent hors de l'alvéole Si la dent est retrouvée, il faut vérifier l'intégralité de la racine. Si la dent n'est pas retrouvée, faire une radiographie pour voir s'il n'y a pas eu une intrusion totale.

2 Traitement

A) Dent mature

1 La première phase
C’est le traitement d'urgence Rincer la dent avec du sérum physiologique. La tenir par la couronne afin de ne pas endommager le parodonte (Ne pas gratter les cellules du ligament parodontal, ne pas dessécher la racine avec l'air) Rincer l'alvéole avec du sérum physiologique (ne pas cureter) Replacer doucement la dent dans l'alvéole (contrôle radiographique) Contention souple pendant une à deux semaines (4 à 6 semaines s'il y a fracture du rebord alvéolaire) Prescrire une bonne hygiène bucco-dentaire plus bains de bouche à la chlorhexidine. Antibiotiques (adulte: 1 MUI immédiatement puis 2 à 4 MUI pendant 4 jours) Faire un sérum anti-tétanique Alimentation ferme pour stimuler la fonction du ligament parodontal

2 La deuxième phase
Traitement endodontique une semaine plus tard Extirpation du tissu pulpaire plus parage canalaire au ClONa à 2.5% plus obturation canalaire intermédiaire à Ca(OH)2 Le traitement endodontique définitif à la gutta percha est réalisé 12 mois après, Ca(OH)2 étant renouvelé tous les 3 à 6 mois

B) Dent immature

1 Traitement

1 La première phase
Première phase du traitement d'urgence (même que la dent mature)

2 La deuxième phase
(Traitement endodontique) On peut espérer une revascularisation et une reinnervation du tissu pulpaire. La vitalité pulpaire est testée tous les mois (2 mois après, elle peut réapparaître) Le traitement endodontique au moyen de la CaOH2 n'est instauré qu'en cas d'apparition d'une pathologie à la radiographie (résorption ou lésion apicale)

2 Contrôle :ہ une semaine, 3 semaines et 6 semaines Test de vitalité Test à la percussion Radiographie rétro-alvéolaire

3 Pronostic : Dépend du temps extra-alvéolaire et du milieu de conservation (lait, sérum physiologique, salive du patient)

VII Traumatismes des dents temporaires
Ils sont plus nombreux que les traumatismes en denture permanentes Du fait de la proximité de la racine des dents temporaires avec le germe sous-jacent, les séquelles de ces traumatismes sur les dents permanentes peuvent être importants Ces traumatismes surviennent la première année (apprentissage de la marche) entre 3 et 4ans (moment où l'enfant acquiert une certaine indépendance de mouvement) Les déplacements dentaires (subluxation, luxation) sont plus fréquents que les fractures coronaires, ceci est dû - ہ la plasticité de l'os alvéolaire et la relative faiblesse du ligament parodontal - La structure radiculaire plus courte Les séquelles avec le germe sous-jacent peuvent être - Directes: dues au traumatisme lui-même - Indirectes: dues aux complications du traumatisme Le maintien de l'espace est primordial, la perte d'une ou de plusieurs incisives avant l'éruption des canines temporaires entraîne un raccourcissement du sagement antérieur Problème phonétique, esthétique (psychologique) Le traitement doit tenir compte du stade d'évolution de la dent temporaire. On a 3 périodes dans l'évolution des dents temporaires: - Stade I: ةdification - Stade II: Stabilité - Stade III: Régression ou résorption Pour les incisives centrales: - Stade I: de 6 à 18 mois, - Stade II: de 18mois à 4 ans, - Stade III: de 4ans à 7ans.

VII.A. Examen du jeune patient

Le contact mère/enfant est essentiel et rassure le jeune patient (donc la présence d'une personne accompagnée est souhaitable)

a. Examen clinique : On fait l'examen exo-buccal et endo-buccal

b. Examen radiographique
Plusieurs incidences Cet examen nous permet d'objectiver l'espace desmodontal et l'amplitude du déplacement (film occlusal + rétro-alvéolaire) Le maxillaire défilé (technique extra-orale pour connaître et évacuer un déplacement. (Position de l'apex radiculaire, par rapport au germe de la dent permanente, et la présence ou non de fracture de la lame osseuse vestibulaire) ہ la radiographie, lorsque la dent parait plus courte, c'est le signe d'un déplacement vestibulaire de l'apex Une élongation de la dent temporaire est le signe d'une atteinte du follicule dentaire

c. Traitements
Le praticien doit poser de façon précise l'intérêt du maintien sur l'arcade de la ou des dents traumatisés

VII.B. Fractures

a. Fractures coronaires
Le traitement des dents temporaires présente un problème particulier du faite de la petite taille de leurs couronnes clinique et de la pulpe proportionnellement plus large

1 Fracture de l'émail
- Meulage (fraise diamantée) et polissage sous irrigation constante - Suivi de l'application d'un gel fluoré

2 Fracture email, dentine
En cas de petite perte de substance, un simple meulage est suffisant, suivi d'une application de fluor. En cas d'une plus grande perte de substance, la reconstitution de la dent se fait au composite photo-polymérisable. En cas de fractures coronaires importantes, on utilise des moules transparents La surveillance de la vitalité pulpaire et de l'apparition d'éventuelles colorations est effectuée à 15 jours, 1 mois, 3mois et tous les 6 mois.

3 Fractures email, dentine et pulpe
Dans le cas d'exposition pulpaire minime et récente (temps inférieur à 48h) Le traitement de choix: Pour les dents immatures ou en cours de résorption (stade II et III): la pulpotomie de fixation avec le formonésol ou la glutasaldéhyde

4 Anesthésie
Extirpation de la pulpe camérale Contrôle du saignement Pose d'une boulette de coton imprégnée de formo-crésol ou de glutaraldéhyde à 2% et laissée pendant 5 minutes au contact du tissu pulpaire Pose d'une pâte oxyde de zinc eugénol tassée doucement au contact de la pulpe. Reconstitution avec un composite Dans le cas d'exposition pulpaire plus importante: et dont le délai est supérieur à 48H C'est la pulpectomie, c'est le traitement de choix pour les dents matures (stade II) - Anesthésie - Pose du champ opératoire - Ablation de la pulpe camérale et radiculaire - Détermination de la longueur de travail qui doit être 2 mm inférieure par rapport a l'apex radiologique. (Longer la paroi vestibulaire, car la résorption s'effectue en biseau, aux dépens de la paroi palatine) - Le but n'est pas d'obtenir la conicité canalaire, mais le retrait de tout le tissu organique. - La séquence instrumentale peut aller jusqu'à des instruments N° 80 - Séchage du canal avec des pointes de papier stériles. - Obturation canalaire avec une pâte oxyde de zinc eugénol semi-résorbable qui ainsi n'interfère pas avec la résorption physiologique. (Introduire à l'aide d'un bourre pâte de lentulo à l'aide d'une seringue endodontique) Le contrôle radiologique s'effectue tous les 6mois en comparant avec la résorption de la dent controlatérale. (Si la résorption de la dent temporaire est retardée, et si la controlatérale est proche de sa chute, il est nécessaire d'extraire la dent temporaire obturée.

5 Pour les dents résorbés (stade III)
L'extraction est recommandée. L'extraction est aussi recommandée dans tous les cas de fractures coronaires intéressant la pulpe, si le patient n'est pas coopérant.

VII.B.b. Fractures corono-radiculaires
L'extraction s'impose

VII.B.c. Fractures radiculaires
Les dents présentant des fractures radiculaires sans déplacement peuvent être conservés, mais il faut surveiller la résorption du fragment apical qui s'effectue le plus souvent de manière accélérée Dans le cas de déplacement sévère du fragment coronaire, il est préférable de l'extraire, car une nécrose pulpaire de ce fragment peut entraîner une infection. Il est souhaitable de ne pas extraire le fragment apical, les manoeuvres d'extraction peuvent léser le germe sous-jacent, la résorption physiologique doit être surveillée tous les 6 mois.

VII.C. Concussion et subluxation

Pas de traitement immédiat - Surveillance clinique (couleur, mobilité de la dent) - Surveillance radiologique (apparition d'une zone radio-claire ou d'une résorption radiculaire pathologique) Ces surveillances se font à 1 mois, 2 mois, puis tous les 6 mois, jusqu'à l'éruption du germe successionnal

VII.D. Extrusion


Une dent extrusée peut être soit - Remplacée doucement dans son alvéole (plus contention) Ne pas forcer pour ne pas léser le germe sous-jacent Prescrire des antibiotiques plus anti-inflammatoires pendant 8 jours - Extraire: dans le cas où elle crée des interférences occlusasles

VII.E. Intrusion et luxation latérale
Le traitement chirurgical: - du stade d'évolution radiculaire - du degré d'intrusion - des rapports avec le germe de la dent permanente L'examen radiographique est important.

• Traitement
Si l'apex est forcé vers le germe successionel, l'extraction s'impose (Ne pas utiliser l’élévateur, ne pas la luxer pour ne pas créer de dommage au germe de la dent permanente) Après extraction, les lames osseuses palatines et vestibulaires sont replacés par pression digitale, puis suturer. Si la dent est conservée, prescription d'antibiotique et anti-inflammatoire pendant 8 jours. Dans le cas où l'apex est déplacé eu position vestibulaire et surtout dans le cas de dents immatures (stade I), où la rééruption naturelle se fait de 1 à 6mois La surveillance est obligatoire. Toute inflammation ou infection péri-apicale pendant la rééruption nous oblige à faire l'extraction

VII.F. Expulsion

La réimplantation est contre indiquée car risque pour le germe de la dent permanente. - Les gestes thérapeutiques peuvent forcer la dent dans le follicule - Le caillot peut être forcé dans l'alvéole, entraînant un phénomène infectieux. - Risque de nécrose pulpaire, résorption inflammatoire ou ankylose peuvent créer plus de dommages au germe sous-jacent.