3 - La réhabilitation occlusale [Parodontologie]

I INTRODUCTION
Les dysfonctions neuro-musculaires et les troubles algo-dysfonctionnels de l'appareil manducateur présentent un caractère plurifactoriel avec une dépendance entre les différents facteurs musculaires, occlusaux, neuro-musculaires, articulaires, algiques et psychiques.
Les désordres de l'appareil manducateur, tant musculaires qu'articulaires, sont responsables de l'altération de ses capacités fonctionnelles.
Les symptomes associés le plus souvent présents sont la douleur, la sensibilité à la palpation, la limitation ou la déviation des mouvements mandibulaires et les bruits articulaires.
Le traitement de ces désordes est orienté vers le rétablissement de l'harmonie entre les différents constituants de l'appareil manducateur.

II DEFINITION
La réhabiliation occlusale est l'ensemble des thérapeutiques destinées à préserver la santé de l'appareil manducateur.
C'est la correction d'une dysharmonie et d'un trouble fonctionnel du système masticatoire

III OBJECTIFS

• Mouvements mandibulaires sans obstacle.
• Bonne répartition des forces occlusales.
• Stimulation du parodonte.
• Rapport condyle-cavité glénoide normal.
• Fonction musculaire normale.
L'établissement d'un plan de traitement ne peut se faire sans avoir établi un diagnostic.

IV DIAGNOSTIC
La pose du diagnostic dépend de l'examen clinique. L'examinateur relève le caractère et la topographie de la douleur (si elle est présente), et réalise une palpation musculo-articulaire.
L'étude de la cinématique mandibulaire, de l'occlusion statique et dynamique et des examens complémentaires, aident à préciser le diagnostic

IV.A. ANAMNESE
La date de survenue de premiers symptômes, leur évolution, l'intensité, la périodicité.

IV.B. ANTECEDENTS LOCAUX
Les extractions de dents incluses sous AG ou locale, l'orthodontie, la prothèse représentent un cenrtain nombre de causes iatrogènes

IV.C. ANTECEDENTS GENERAUX
Les pathologies congénitales, les maladies rhumatismales, le stress, l'anxiété, compliquent le tableau.

IV.D. CARACTERE ET TOPOGRAPHIE DE LA DOULEUR
Si elle est présente, elle tient un rôle d'alarme, sa chronocité rend difficile le diagnostic.
La douleur d'origine musculaire est labile, caractérisée par une apparition plus soudaine et une intensité variable.
La douleur articulaire est plus stable, d'apparition plus insidieuse et varie faiblement en intensité.

IV.E. PALPATION : Elle est toujours bilatérale

IV.E.a. LA PALPATION EXTERNE
Des muscles, se fait face au patient ; elle passe de la partie supérieure de l'appareil manducateur (insertion haute des muscles temporaux et masséters) aux sites postérieures (insertion basse des temporaux et masséters) et inférieures (insertion de ptérygoïdiens médians)

IV.E.b. LA PALPATION DES ATM : Succède à la palpation externe

IV.E.c. LA PALPATION INTRA-ORALE : Termine cet examen

IV.F. ÉTUDES DES MOUVEMENTS MANDIBULAIRES
La limitation, les déviations des trajets mandibulaires au cours des mouvements avec ou sans contacts dentaires, permettent d'établir un diagnostic positif et de situer le muscle et/ou l'ATM impliqués dans la pathologie.
La localisation des bruits articulaires au cours de la cinématique mandibulaire permet de caractériser la dysfonction articulaire.

IV.G. EXAMEN ANATOMIQUE ET FONCTIONNEL DES ARCADES : Recherche de signes de parafonction.

IV.H. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
l'imagerie (la radiographie articulaire, la tomodensitometrie, 1'IRM, le scanner), 1'électromyographie, les examens ORL ou neurologiques, l'examen du psychisme, un bilan sanguin peuvent assurer le diagnostic de DCM.

V ANALYSE OCCLUSALE
C'est l'une des étapes du diagnostic occlusal.
Elle doit être toujours précédé d'un examen clinique, d'un examen radiologique et éventuellement d'examens complémentaires.
Elle est réalisée en bouche puis sur moulages des arcades dentaires montés sur articulateur.
Elle permet la mise en évidence des facteurs dentaires de déséquilibre de l'appareil manducateur.

V.A. EXAMEN EN BOUCHE
Il cherche successivement l'instabilité mandibulaire en OIM, les prématurités en ORC, les interférences occlusales et des signes de parafonction.

V.A.a. RECHERCHE D'UNE INSTABILITE MANDIBULAIRE EN OIM
Elle permet de noter: les edentations, la supra- ou l'infraclusie, l'occlusion croisée, l'évaluation de l'espace libre.

V.A.b. RECHERCHE DES PREMATURITES EN ORC
La position dite de relation centrée est une position de réference de l'équilibre articulaire. Obtenue par le praticien par guidage mais non-forcé.
Lorsque l'on amène les dents au contact en maintenant la mandibule en position de relation centrée, pour obtenir une relation en intercuspidation maximale, les dents doivent glisser les unes sur les autres d'une certaine distance, dans une certaine direction.
Ce glissement est harmonieux dans la mesure où les surfaces occlusales de plusieurs dents participent aux mouvements sur tout le trajet.
Si le premier contact est localisé à une seule dent, ce contact devient obstacle: il s'agit d'un contact prématuré.
Les contacts prématurés ou prématurités sont de deux types essentiels
• entre les versants internes des cuspides d'appui mandibulaires et les versants internes des cuspides d'appui maxillaires;
• entre les versants externes des cuspides d'appui mandibulaires et les versants internes des cuspides guides maxillaires.
• cuspides d'appui: cuspides vestibulaires mandibulaires et les cuspides linguales maxillaires.
• cuspides guides : cuspides vestibulaires maxillaires et les cuspides linguales mandibulaires.

V.A.c. RECHERCHE DES INTERFERENCES.
c'est la recherche des contacts dentaires anormaux, soit lors des mouvements latéraux, soit lors des mouvements antéro-postérieurs.

1 EXAMEN DES CONTACTS EN PROTRUSION
Le mouvement fonctionnel de protrusion représente le trajet qu'effectue la mandibule, lorsque les incisives inférieures glissent sur les faces palatines des incisives supérieures, depuis la position d'ICM jusqu'au bout à bout.
Si une seule dent entre en contact durant la protrusion, cette dent constitue un obstacle qui peut entrainer une déviation en dehors du plan sagittal. C'est ce qu'on appele une déviation travaillante protrusive.
Durant cette protrusion, la désocclusion des dents postérieures doit être immédiate et totale.
Si le contact des dents antérieures est interrompu durant le glissement par un ou des contacts postérieures ceci représente une interférence non travaillante protrusive. Ces interférences se situent généralement sur le versant interne distal des cuspides guides maxillaires.

2 EXAMEN des contacts en latéralité
Le mouvement de latéralité représente le trajet qu'effectue la mandibule lorsque les dents inférieures glissent le latéralement sur les faces internes des cuspides vestibulaires des dents maxillaires, et plus particulièrement sur la face palatine de la canine supérieure.
Les interférences peuvent avoir lieu du côté travaillant (condyle pivotant) c'est-à-dire du côté vers lequel se déplace la mandibule, ou du côté non-travaillant (condyle orbitant), opposé au précédent.

2.1 Les inteférences travaillantes
Ce sont les interférences entre les versants externes des cuspides d'appui mandibulaires et les versants internes des cuspides maxilaires.
Elles sont en général mises en évidence au niveau des molaires car elles gênent l'expression du guide par la canine ou par un groupe de dents cuspidées du côté travaillant lors du mouvement de diduction.

2.2 Les interférences non-travaillantes
Elles ont lieu entre les versants internes des cuspides d'appui des dents maxillaires et les versants internes des cuspides guides mandibulaires. Elles sont révélées par une inocclusion du côté travaillant en diduction.

V.A.d. RECHERCHE DES PARA-FONCTIONS
Le bruxisme doit être recherché. Les autres parafonctions: succion de doigts, succion et pression de la langue, tics de mordillements des lèvres... doivent être notés.

V.B. EXAMEN SUR ARTICULATEUR
L'articulateur est un instrument analogique de l'appareil manducateur destiné à simuler ses déplacements et à reproduire les contacts dento-dentaires dans les differentes positions d'occlusion.
L'analyse occlusale sur articulateur facilite l'observation des rapports occlusaux beaucoup plus aisement qu'en bouche

VI TRAITEMENTS
Une fois le diagnostic posé, il importe de réduire l'hyperfonction musculaire et les spasmes.
Dans le cadre d'une anomalie disco-condylienne, la thérapeutique occlusale et prévue d'emblée, afin de mettre les ATM au repos les et de réaliser une capture méniscale.
Si le dysfonctionnement articulaire est irréductible, et que le patient montre une atteinte fonctionnelle importante, l'approche chirurgicale est envisagée.

VI.A. TRAITEMENT OCCLUSAL : Il revêt deux formes:

• gouttières occlusales
• thérapeutiques occlusales définitives

VI.A.a. LES GOUTTIERES OCCLUSALES
Selon DAWSON, la fonction première de la gouttière est d'éviter que le contrôle des rapports inter-maxillaires soit gérés par l'intercuspidation existante.
Il existe différents types de gouttières de décontraction, à recouvrement occlusal partiel (type Hawley) ou total.
Elles ont pour but de réduire l'hyperactivité musculaire en augmentant la stabilité occlusale, en réduisant les interférences lors des mouvements fonctionnels ou parafonctionnels.
Elles réduisent la compression intra-articulaire.

VI.A.b. THERAPEUTIQUES OCCLUSALES DEFINITIVES

A AJUSTEMENT OCCLUSAL
Il complète le port de la gouttières, en améliorant la stabilité de la PIM et la fonction occlusale.
Après traitement chirurgical, il est réalisé pour éviter les récidives.
Le but de l'ajustement occlusal n'est pas de transformer les surfaces occlusales en surfaces planes, mais de supprimer les contacts prématurés et les interférences éventuellement existantes.

1 Indication

• certaines occlusions non-physiologiques
• l'instabiltié d'origine occlusale
• le traumatisme occlusal primaire et secondaire
• les traitements préliminaires (orthodontie et prothèse)
• les traitements définitives (orthodontie et prothèse)

2 Matériel

2.1 Papier et ruban à articuler
Tout ruban ou papier à articuler peut être utilisé comme moyen de marquage.
Il est préférable d'utiliser du ruban en soie, disponible en plusieurs couleurs.

2.2 Pinces pour tenir le papier ou le ruban
Il est préférable d'utiliser la pince de Miller pour tenir le papier contre les dents maxillaires pendant la manipulation de la mandibule.

2.3 Instruments rotatifs
Les fraises à finir en carbure de tangstène sont utilisées pour le meulage des dents naturelles et celles en diamant pour celui des couronnes en céramique.
Des fraises à finir plus fines et des fraises diamantés graines fines et des cupules en caoutchouc sont utilisées pour l'ajustement final et le polissage de l'équilibration.

3 Principes de l'équilibration occlusale
Si le protocole est rigoureusement suivi, le résultat de l'équilibration est évident et le sur-occlusion est pratiquement impossible.
La chronologie des rendez-vous, dépend des quatres étapes de l'équilibration qui sont:
• L'élimination des contacts prématurés empêchant l'intercuspidie maximale en relation centrée
• L'obtention de l'intercuspidie maximale.
• L'élimination des interférences en diduction.
• Le polissage et l'ajustage précis de l'occlusion.
Cet ajustage occlusal se fait par soustraction (meulage), mais il peut être précédé ou complété par l'adjonction de composite, selon la configuration de l'occlusion initiale.

B AUTRES THERAPEUTIQUES OCCLUSALES DEFINITIVES
D'autres thérapeutiques occlusales définitives peuvent être envisagés dans le cas d'instabilité occlusale, ce sont la prothèse fixée, l'orthodontie, la chirurgie orthognatique.
Elles ne sont envisagés qu'en présence d'une instabilité occlusale et d'une absence de guidage fonctionnel majeure.

VI.B. THERAPEUTIQUES ADJOINTES

VI.B.a. KINESITHERAPIE
Elle vise au renforcement des structures péri-articulaires

VI.B.b. PHARMACOTHERAPIE
La prescription d'antalgiques, d'anti-inflammatoires, de décontractants musculaires tend à réduire la douleur et le stress induit.
Des anti-dépresseurs sont parfois indispensables. La prise d'oligoéléments, la phytothérapie, viseront à rééquilibrer le terrain, à améliorer le sommeil.
Une certaine hygiène de vie pourra être recommandée.

VII CONCLUSION
L'appareil manducateur représente une unité anatomo-physiologique de notre corps. Il ne peut être envisagé comme une unité autonome, sans tenir compte de l'état général de chaque individu. La combinaison des traitements donne les meilleurs résultats cliniques en modifiant favorablement le terrain et en harmonisant l'occlusion.