16- Traitement des dents immatures: Apexogénèse et Apexification [OC]

I Introduction
Dent sur l'arcade mais elle n'a pas terminé son évolution radiculaire.

II Caractéristique de la dent immature
La racine a le plus souvent un canal large, à parois parallèle voir divergentes en direction corono-apicale, avec un apex en tromblon, non délimité en apicale, soit un canal de forme tout à fait opposée à la forme recherchée en endodontie, il est donc indispensable face à une dent à apex immature de créer une matrice de la zone apicale avant d'entreprendre la thérapie endodontique habituelle afin de pouvoir condenser l'obturation de façon satisfaisante.

III Anatomie-physiologie de la dent immature
La racine présente des caractéristiques déterminées par la classification de Nolla, particulièrement aux stades 8 et 9.
Anatomiquement, la racine possède;
• Des parois dentinaires minces et fragiles;
• Un endodonte large;
• Ouverture apicale importante avec un ligament alvéolo-dentaire en formation.
Physiologiquement, la pulpe et le parodonte immature possèdent des cellules jeunes à fort potentiel de différenciation, de défense et de réparation.

IV Apexogénèse

IV.A. Définition
L'Apexogénèse est la manoeuvre thérapeutique qui permet la poursuite physiologique du développement radiculaire et la fermeture apicale d'une dent incomplètement formée.
Elle est réalisée sur dent vivante et immature.
Le but du traitement est double:
• Provoquer au niveau coronaire une néoformation dentinaire qui protège la pulpe.
• Permettre aux tissus pulpaires restant d'induire l'édification radiculaire.

IV.B. Matériaux utilisés

IV.B.a. L'hydroxyde de calcium, Ca(OH)2
Aussi dit: chaux éteinte, chaux hydratée ou chaux délitée.
C'est une poudre blanche très fine, sans odeur, peu soluble dans l'eau, résulte de la réaction suivante:
CaO + H2O -> Ca(OH)2

1 Propriétés

• pH alcalin de 9 à 13 suivant les préparations ;
• Peu soluble dans l'eau ;
• Radiopacité identique à la dentine ;
• Bonne isolation thermique ;
• Résistance à la compression satisfaisante ;
• Résorbable ;
• Action caustique superficielle sur les tissus ;
• Pouvoir dentinogène important ;
• Action antiseptique ;
• Action anti-inflammatoire ;
• Action hémostatique liée à la présence de Calcium.

2 Préparation

• Préparation magistrale:
La poudre est dissoute dans l'eau bidestillée stérile dans un flacon hermétique et sombre
• Préparation extemporanée:
Poudre + solution anesthésique sans vasoconstricteur au sérum physiologique.
• Préparation commerciale:
• Préparation endocanalaire fluides
Cal Sept, Pulp-dent, Hystopulpe, Calxyl...
• Préparations durcissantes
Dycal, Procal, Difel...

IV.B.b. Minéral Trioxyde-aggregate "M.T.A"

1 Composition

• Oxyde de calcium: 65%;
• Dioxyde de silicate: 21%;
• Oxyde de Fer: 4%;
• Sulfate de calcium: 4%;
• Oxyde de Magnésium: 2%;
• Oxyde de Na-K: 0.5%.

2 Propriétés

• pH=10.2;
• Non soluble dans l'eau et les fluides buccaux;
• Bonne radioopacité;
• Bonne étanchéité;
• Faible cytotoxicité;
• Pouvoir dentinogène;
• Pouvoir antibactérien;
• Biocompatible.

3 Préparations

Le MTA se présente sous forme d'une poudre grise ou blanche mélangée à l'eau stérile dans un rapport de 3 pour 1.

IV.C. Techniques
Deux types d'intervention sont possibles: le coiffage pulpaire et la pulpotomie, le choix est fonction du bilan biologique et du diagnostic posé.

IV.C.a. Le coiffage pulpaire indirect

• Définition
C'est une intervention particulière à la carie à évolution rapide, elle a pour but de placer sur un opercule de dentine décalcifiée une substance capable d'induire l'apposition et la formation d'un pont dentinaire.

IV.C.b. Coiffage pulpaire direct

1 Définition
Intervention qui consiste à protéger une pulpe lésée accidentellement par une substance biologique dans des conditions aseptiques afin de lui conserver sa vitalité et sa fonction.

2 Indications
Elles sont limitées aux catégories I et II de Baume, c'est à dire:
• Aux pulpes vivantes sans symptomatologies, lésées accidentellement ou proches d'une carie ou d'une cavité profonde susceptible d'être protégé par coiffage.
• Aux pulpes vivantes avec symptomatologies dont on tentera chez le jeun de conserver la vitalité pulpaire.

3 Contre-indications

• D'ordre général chez les sujets porteurs d'affections graves.
• D'ordre local:
• Si la dent présente des signes de pulpite.
• Lorsque la mise à ni pulpaire est consécutive à une carie profonde (micro-abcés potentiel).
• Si l'exposition pulpaire est importante.
• Quand l'effraction pulpaire date de plus de quelques heures.

4 Protocole opératoire

• Contrôle de la vitalité pulpaire ;
• Radiographie préopératoire ;
• Anesthésie locale sans vasoconstricteur ;
• Pose du champ opératoire ;
• En cas de carie: curetage dentinaire prudent ;
• En cas de fracture, lavage de la plaie dentinaire et pulpaire au sérum physiologique ;
• Hémostase si nécessaire ;
• Légère élargissement de l'ouverture pulpaire afin de créer un moyen de rétention et de stabilité du matériau de coiffage ;
• Restauration provisoire ;
• Contrôles post-opératoire à 1, 3, 6 et 9 mois, clinique et radiographiques.

IV.C.c. Pulpectomie

1 Définition
Thérapeutique qui consiste à amputer la pulpe d'une dent immature à un ____ et à coiffer provisoirement le moignon pulpaire par un produit de coiffage (Ca(OH)2, MTA) dont le but est de permettre à la pulpe de terminer l'édification radiculaire et apicale.
C'est un traitement provisoire, après la mise en place de la jonction-cémento-dentinaire, on réalise la pulpectomie et l'obturation canalaire définitive.

2 Indication

• Exposition pulpaire large et sans signe d'inflammation irréversible.
• Si le patient est traité plus de 30 minutes après l'effraction.

3 Protocole opératoire

• Radiographie préopératoire;
• Anesthésie sans vasoconstricteur;
• Pose du champ opératoire;
• Ouverture de la cavité d'accès;
• Excision sans irrigation de la pulpe camérale;
• Coiffage du moignon pulpaire avec Ca(OH)2 ou MTA;
• Pose d'un pansement type IRM;
• Reconstruction provisoire;
• Contrôle post-opératoire à 1, 3, 6 et 9 mois.

IV.D. Classification de Nolla
Les différentes étapes morphologiques du développement ont été décrites par Nolla en 1960.
• Stade 0: Absence de crypte;
• Stade 1: Présence de crypte;
• Stade 2: Calcification initiale;
• Stade 3: le tiers de la couronne sont édifiés;
• Stade 4: les deux tiers de la couronne sont édifiés;
• Stade 5: la couronne est presque achevée;
• Stade 6: la couronne est achevée;
• Stade 7: le tiers de la racine est édifié;
• Stade 8: les deux tiers de la racine sont édifiés (forme en tromblon);
• Stade 9: la racine est presque achevée ;
• Stade 10: l'extrémité apicale de la racine est achevée (la jonction cémento-dentinaire en place);

IV.E. Résultats de l'Apexogénèse

• Formation d'un pont dentinaire, se déroule en 3 phases:
• Organisation de la couche superficielle nécrosée;
• Formation d'un réseau fibrillaire grossier qui se minéralise;
• Réorganisation d'une couche d'odontoblastes avec formation de dentine tubulaire.
• ةdification radiculaire et fermeture apicale:
La durée nécessaire pour obtenir une fermeture apicale complète dépend du stade de développement de la dent au moment du traitement.

V Apexification

V.A. Définition
C'est une thérapeutique effectuée sur dents immatures dont la pulpe est apparemment nécrosé, son objectif est d'induire la fermeture apicale par la formation d'une barrière minéralisée.
Parfois la croissance et l'allongement peuvent s'effectuer si:
• Le stade d'évolution radiculaire correspond à l'âge dentaire du patient;
• Et certaines cellules de la gaine de Hertwing peuvent demeurer vivantes.


V.B. Protocole opératoire

• Radiographie préliminaire;
• Pose du champ opératoire;
• Ouverture de la cavité d'accès;
• Détermination de la longueur de travail;
• Parage canalaire sous l'image excessive des parois sans irrigation constante d'hypochlorite de sodium à 2.5%;
• Séchage soigneux du canal;
• Obturation canalaire au Ca(OH)2 ou MTA jusqu'à la longueur du travail
Contrôle radiographique immédiat, à 1 et 3 semaines puis toutes les semaines durant les trois premiers mois ouis tous les 2 à 3 mois.
Si l'obturation est faite au Ca(OH)2, ils mettent en évidence les modifications de l'obturation et la nécessité de réintervention.
• Obturation définitive:
Par condensation à froid ou à chaud de la Gutta percha est possible quand:
La dent est asymptomatique;
La barrière apicale est visible radiographiquement et perceptible cliniquement.
• Ecouvillonnage:
Faire rentrer et sortir avec mèche monté sur sonde ecourissoire et ne pas laisse pas à demeure.

V.C. Résultats de l'apexification
Formation d'une barrière calcifiée apicale sans allongement radiculaire.
Ce type de réponse est lié au stade d'évolution de la dent immature qui au moment du traitement ne correspond pas à l'âge du patient.
Formation d'un apex anatomique:
Très rare, ce type de réponse peut se rencontrer lorsque le stade d'évolution de la dent immature correspond à l'âge du patient au début du traitement et lorsque quelques restes pulpaires sont encore en place.