hémopathies et prise en charge en chirurgie dentaire [Parodontologie]

Introduction :
L’acte stomatologique en général et parodontal en particulier qu’il soit médical ou chirurgical est un acte réfléchi, dirigé et pensé qui doit se dérouler sans complications afin d’éviter au malade de nombreux risques mettant sa vie en danger.
Cependant, certaines maladies telles que l’hémopathie exposent le patient à des accidents parfois fâcheux et pour les quelles des précautions sont nécessaires lors de leur prise en charge en ce qui concerne les risques hémorragiques et infectieux.
Le stomatologiste doit connaître ces affections qui peuvent être le premier signe annonciateur d’une maladie hématologique pour une meilleure prise en charge thérapeutique.

I. Rappel sur l’hématologie et le sang :

1. définition de l’hématologie :
c’est une science ou spécialité médicale qui s’occupe des maladies du sang, de la moelle osseuse (structure située à l’intérieur des os long , lieu de l’hématopoïèse) et les organes lymphatiques qu’elles soient bénignes ou malignes.
2. le sang et son rôle
: c’est un organe mais sans limites fixes, bien défini, c’est l’organe le plus volumineux de l’organisme puisqu’il représente environ 5kg chez un adulte de 60kg.
Il circule en circuit fermé, c’est la partie du système hématopoïétique qui comprend aussi la lymphe, les organes hématopoïétiques, la moelle osseuse, le thymus, les ganglions lymphatiques, et la rate.
Le sang sert à :
 Transporter l’oxygène des poumons aux cellules.
 Transporter le gaz carbonique mauvais pour le corps jusqu’aux poumons afin que ces derniers l’expulsent
 Transporter les substances vitales (le glucose par exemple du foie aux différents tissus).
 Transporter les produits nuisibles tels que l’urée des différents tissus aux reins pour que ces derniers les expulsent dans l’urine.
 Transporter les hormones, l’eau et les minéraux partout où ils sont nécessaires.
 Garder constante la température du corps en se comportant comme un système de chauffage.
 Grace à l’action des plaquettes, boucher toutes les blessures ou fissures pouvant survenir dans notre corps.
II. Les hémopathies et leurs manifestations buccales :
1. Les hémopathies de la série rouge :
A. Les anémies :
c’est une hémopathie caractérisé par une diminution du taux d’hémoglobine. en cas d’anémie le taux d’hémoglobine chez l’homme est inferieur à 13gr et chez la femme inferieur à 11 gr.
-Les anémies sont classées en 3 catégories selon leur VGM (volume globale moyen) :
Normal est de 87+/-4µ c’est une normocytose
Au dessous de 80 µ c’est une microcytose.
Au dessus de 105µ c’est une macrocytose.
 Anémies microcytaires : Le VGM est au dessous de 80, avec une diminution du nombre des hématies et une hypochromie. Ces anémies microcytaires hypochromes sont les plus fréquentes.
-on distingue 2types d’anémies :
 Anémies microcytaires hypochromes par carence martiale ou anémies ferriprives :
Sont les plus fréquentes chez les adultes, généralement dues à des hémorragies.
-Les manifestations buccales et parodontale : sont caractérisées par une pâleur de toutes les muqueuses, sécheresse buccale, ulcérations aphtoïdes , glossite atrophique(fig01), les zones d’inflammation sont rouges violacées avec pâleur de la gencive adjacente, avec limitation de l’ouverture buccale.
Chez ces patients il arrive qu’un syndrome apparaisse constitué par : glossites, chéilites angulaires, atteinte pharyngo–esophagienne avec dysphagie douloureuse sidéropénique c’est le syndrome de PLUMMER-VINSON
 Anémies microcytaires hypochromes hypersidérémique ou Thalassémies :
Elle résulte d’une anomalie héréditaire de la synthèse de l’hémoglobine.
Il en existe plusieurs mais la forme la plus grave est la thalassémie majeur homozygote, se développe au début de la vie et dont la gravité va en augmentant.
 Anémies macrocytaires :
le VGM au dessus de105, l’Hg basse, le CCMH normal, leTGMH normal, il ya 3catégotries :
 Anémie pernicieuse de biermer
c’est une anémie chronique, essentielle, rare, cryptogénique , caractérisée par un syndrome anémique, des troubles digestifs et neurologiques, elle est due à une avitaminoseB12.
-Les manifestations buccales et parodontales : sont caractérisées surtout par une atteinte linguale qu’on appelle GLOSSITE DE HUNTER qui est un signe <>pathognomonique et souvent précoce de la maladie de biermer.
Cette glossite caractérisée par une atrophie progressive des papilles filiformes et fongiformes conduit à un aspect brillant rouge et lisse de la face dorsale de la langue (fig03) le reste de la muqueuse buccale est pâle avec quelquefois des érosions superficielles.
Les complications de cette glossite : macules, taches hémorragiques, fissures, paresthésies, et brulures au contact de certains aliments.
 Anémies non biermériennes
anémies des cirrhoses, carences alimentaires, grossesse, tumeurs malignes et leucémies.
 Anémies normocytaires :
se sont des anémies dont le VGM est normal, leur étiologie peut être très variée :
-Hémorragies : le DC est généralement peu difficile.
-Hémolyse : peut être congénitale, acquise, ou médullaire.

B. Anémie hémolytique congénitale:
la plus connue est la maladie de Minkowski-chauffard : c’est une maladie héréditaire due à une destruction primitive massive des globules rouges s’accompagnant d’un ictère hémolytique congénital.
-Les manifestations buccales et parodontales : sont caractérisées par une prognathie , des douleurs de la mandibule et paresthésies. Chez les enfants un retard de l’éruption dentaire avec une hypoplasie de l’émail.
Le DC peut être évoqué sur les radiographies dentaires où apparaît des trabéculations osseuses élargies lâches de l’os alvéolaire, la lamina dura est plus distincte, les sinus frontaux et para nasaux présentent un aspect peu réduit.
C. Les polyglobulies :
se sont des hémopathies caractérisées par une augmentation du nombre des globules rouges avec ou sans macrocytose. elles peuvent être réactionnelles, secondaires à des maladies infectieuses ou d’intoxications, elles peuvent être primitives de cause inconnue (maladie de VAQUEZ la plus connue)
-Les manifestations buccales : la muqueuse buccale ulcérée rouge violacée ou pourpre, le voile du palais devient plus foncé, violacé, rouge noir.
La gencive est congestionnée et oedématiée, des gingivorragies sont souvent fréquentes. On note la présence de pétéchies , d’ecchymoses, d’hématomes.

2. Les hémopathies de la série blanche :
A. Les leucémies: Les leucémies sont des affections néoplasiques malignes des tissus hématopoétiques caractérisés par des défauts de maturation et de prolifération des leucocytes. Elles sont dues à des anomalies chromosomiques ou à des irradiations et expositions à certains composés chimiques.
Les leucémies sont classées selon l’évolution clinique et le degré de maturation cellulaire en forme aigue ou chronique, et selon les clones et l’origine cellulaire de ces clones ,telles que les leucémies lymphocytaire , myélocytaire ,éosinophile ...etc.
 Leucémies aigues:
peuvent se développer à partir de cellules hématopoétiques. on distingue 3 types principaux : myéloïde, lymphoïde et indifférenciée.
- Les manifestations buccales : sont fréquentes, parfois précoces dans la leucémie myélomonocytaire : pétéchies, ecchymoses , hémorragies gingivales associées à la thrombocytopénie , nécrose et ulcérations de la muqueuse buccale déchaussement des dents, retard de cicatrisation, adénopathies sous/maxillaires et cervicales , infiltration gingivale possible dans les leucémies myélomonocytaires ou myéloïdes peut rendre les gencives oedématiées ,rouges ,inflammatoires et spontanément hémorragiques (fig06-07).
 Leucémies chroniques: sont classées en myéloïdes et lymphoïdes. Elles atteignent des personnes d’âge moyen, l’homme plus que la femme.
- Les manifestations buccales : la muqueuse buccale est moins souvent atteinte que dans les leucémies aigues, la muqueuse buccale est pale, des pétéchies, des ulcérations superficielles et des hémorragies surviennent au décours des soins dentaires de routine (fig 08), une hypertrophie gingivale peut s’observer dans la leucémie lymphoïde , plus rarement dans la leucémie myéloïde (fig09-10).De l’hérpès , un pemphigus sont également possibles.
Sur le plan radiographique, des images claires avec perte de la lamina dura et érosions des crêtes alvéolaires sont observées.
B. Syndrome neutropénique et agranulocytaire:
 Neutropénie congénitale : c’est une affection rare caractérisée par une baisse persistante et marquée des neutrophiles au dessous de 1800/mm3 associée à des infections sévères mettant en jeu le pronostic vital.
- Les manifestations buccales : sont fréquentes traduites par des ulcérations persistantes et récidivantes, des infections bactériennes , une candidose et une maladie parodontale ,cette dernière est presque constante ,manifestée par une inflammation gingivale sévère, une mobilité dentaire et une perte osseuse extensive ,la gencive marginale et attachée est rouge vif et oedématiée , avec des papilles inter-dentaires hyper plasiques.
 Neutropénie cyclique: c’est une maladie caractérisée par une diminution cyclique des leucocytes neutrophiles.
- Les manifestations buccales : des ulcérations buccales douloureuses recouvertes d’un enduit blanchâtre et entourée d’un érythème léger sont habituellement observées (fig12) une gingivite est fréquente.
 Agranulocytose: c’est une hémopathie grave caractérisée par une diminution importante des polynucléaires neutrophiles inferieurs à 500/mm3.La maladie peut être primitive et de cause inconnue ou secondaire et induite par certains médicaments ou par une infection.
- Les manifestations buccales : les lésions buccales sont précoces, il s’agit d’ulcération nécrotique couverte de pseudo membranes blanches, grisâtres ou sale sans halo rouge.
Une gencive nécrotique avec destruction du parodonte Ces lésions buccales sont souvent accompagnées d’hyper salivation , d’une mastication douloureuse et de difficultés pour déglutir.
C. Macroglobulinémie de WALDENSTOM:
c’est une affection assez rare définie par une infiltration des organes lymphoïdes périphériques et de la moelle osseuse par une protéine monoclonale IgM due à une prolifération anormale de cellules lymphoïdes B. Elle atteint surtout l’homme après 50ans.
- Les manifestations buccales : des hémorragies de la muqueuse buccale sont caractéristiques, des hémorragies gingivales persistantes, des pétéchies, ecchymoses et ulcérations sont également des signes caractéristiques.
D. Mononucléose infectieuse:

c’est une affection aigue et passagère due au virus d’Epstein-Barr , transmise par la salive et touchant surtout l’adolescent et l’adulte jeune.
- Les manifestations buccales : sont précoces et fréquentes, les plus habituelles étant des pétéchies palatines , un œdème uvulaire, des exsudats amygdaliens, un érythème diffus de la muqueuse buccale, une gingivite et rarement des ulcérations .Gorge douloureuse , amygdalite et pharyngite peuvent s’associer à ces lésions buccales.