Les empreintes en prothèse conjointe [Prothèse]

I Introduction
Impératifs auxquels doit obéir une empreinte:
• Une empreinte doit être une réplique exacte de l'intégrité de la préparation.
Elle doit concerner également les régions de contre-dépouille se trouvant au delà des limites cervicales pour permettre au praticien et au technicien de laboratoire une réappréciation sans équivoque des lignes de finition.
• Les dents et les tissus adjacents doivent également être enregistrés pour permettre la mise en rapport des maxillaires supérieurs et inférieur et l'établissement d'une morphologie axiale appropriée.
• L'empreinte des préparations ne doit comporter aucun défaut surtout au niveau des limites cervicales.
• L'empreinte dans tous les cas doit être coulée immédiatement, la précision ne sera que meilleure.

II Mise en condition gingivale
Une reconstitution prothétique ne doit s'envisager que dans un contexte sain (gingival) dépourvu de tout signe inflammatoire.
La présence d'une inflammation même légère compromet sérieusement les résultats.
L'ajustage précis des bords prothétiques est essentiel pour éviter les récidives de carie ou l'irritation de la gencive marginale.
Pour ces raisons, l'empreinte doit être extrêmement précise au niveau des limites cervicales
Quand celles-ci sont juxta ou sous-gingivale, il faudra procéder à l'élargissement temporaire du sulcus, élargissement qui permettra la diffusion du matériau à l'intérieur du sillon afin d'enregistrer ces limites.
Aucune trace d'humidité ne doit exister au niveau du sillon, ceci se traduira par un manque de matériau.

II.A. Techniques de mise en condition gingivale
La rétraction gingival est obtenu à l'aide d'un fil rétracteur empreigné de substance
chimique dont l'action s'ajoute à l'action mécanique du fil, la pression exercée sur la paroi gingival du sillon supprime le suintement sulculaire.
Les substances les plus souvent utilisée pour empreigné le fil rétracteur sont:
• L'adrénaline à 8%
• L'alun (sulfate d'Al et de K)
L'adrénaline qui a une action vasodilatatrice provoque une rétraction temporaire des tissus gingivaux.
Au niveau d'un sillon sain, l'adrénaline est sans danger.
Par contre, sur une surface gingivale dilacérée, l'accélération du rythme cardiaque et l'augmentation de la pression sanguine sont indiscutables, c'est pour cela, chez les cardiopathes et les allergiques à l'adrénaline et dans le cas d'hyperthyroïdie, on préfère utiliser l'Alun.
L'adrénaline étant formellement contre-indiquée.

II.B. Matériel nécessaire à la rétraction gingivale
• Pompe à salive
• Ciseaux
• Présels
• Miroir
• Sonde
• Spatule en matériaux plastique
• Rouleaux de cotons
• Fil rétracteur

II.C. Rétraction gingivale proprement dite
• Le quadrant concerné par l'empreinte doit être parfaitement séché, une pompe à
salive est mise en place, la préparation est isolée avec du coton.
• On coupe 5cm de cordonnet rétracteur
• Câbler le cordonnet pour le rendre aussi fin que possible
• Former une boucle autour de la préparation et en tenir les extrémités tendues entre le pouce et l'index.
• Commencer la mise en place du cordonnet en le poussant dans le sulcus sur la face mésiale de la dent. Il doit être retenu sur la face distale pour aider sa mise en place Lors de l'enfoncement du cordonnet sous la crête gingivale, l'instrument doit être dirigé vers la portion du fil déjà placée.

Si la pression s'exerce dans l'autre sens, on risque de le désinsérer.
Il est parfois nécessaire de maintenir le cordonnet avec un autre instrument.
Pour faciliter la mise en place sous-gingivale du cordonnet, l'instrument doit être orienté vers la racine de la dent.
Si l'instrument pousseur est tenu parallèle à l'axe radiculaire, le cordonnet est plaqué contre la paroi gingivale du sulcus et repoussée.
• Couper les excès de longueur du fil au niveau interdentaire.
• Les extrémités du cordonnet se recouvrent sur la face mésiale.
Vérifier que l'instrument est bien dirigé contre le cordonnet déjà placé (ici vers la face distale)

II.D. L'éléctrochirurgie
Dans certaines conditions cliniques, l'utilisation du fil rétracteur ne suffit pas, il peut exister des signes inflammatoires même discrets qui entraîne des hémorragies obligeant le praticien à différer la prise de l'empreinte.
La limite cervicale parfois proche de l'attache épithéliale peut nous obliger de faire
l'éléctrosection des tissus gingivaux pour permettre l'accès aux lignes de finition et
contrôler l'hémostase.

III Les matériaux à empreintes
Plusieurs types de matériaux s'offrent a nous, le choix se fait en fonction de la convenance personnel du praticien dans la facilité de manipulation et aussi du prix,
On a plusieurs familles:
• Les hydrocolloïdes réversibles
• Les élastomères de synthèse (polysulfures, élastomères siliconés)
• Les polyéthers
(Voire tableau1)

Les élastomères sont de nos jours les plus utilisés, ils sont commercialisés sous forme:
• Haute (lourde)
• Moyenne (regular)
• Basse (light) viscosité.

IV Les techniques d'empreintes
IV.A. Les techniques par guidage unitaire
IV.A.a. Les coffrages métallo-résineux
La technique est basée sur une mise en condition particulière d'un tube en cuivre qui va permettre d'enregistrer de manière quasi-parfaire les limites cervicales.
Son principal inconvénient réside dans la difficulté de sa réalisation.

• Technique
On place un tube sur le moignon, sur la partie supérieure du tube, on place de la cire, la cire est refoulée à l'intérieur du tube jusqu'à le remplir.
On place ensuite de la résine auto- sur la face supérieure du tube.
Avant que la résine ne durcisse, on fait fermer le patient en intercuspidation maximale, l'indentement de la dent antagoniste permettra de retrouver l'occlusion lors de la mise en articulateur.
L'ensemble: tube de cuivre + résine = coffrage métallo-résineux (CMR) Ce coffrage est désinséré, la cire interne retirée, on introduit ensuite à l'intérieur du CMR un élastomère de haute viscosité, cet élastomère sera rebasé par un élastomère de "basse viscosité", le ou les coffrages étant en place, le praticien injecte un élastomère de basse viscosité autour du tube pendant que l'assistante charge un porte-empreinte de série garnie d'un élastomère de haute viscosité.
Le praticien prendra l'empreinte de situation où se trouve le ou les CMR et on passe à la coulée au laboratoire.

IV.A.b. Les chapes porte-empreinte
La technique est similaire au CMR sauf que dans ce cas, il s'agit de chape en résine réalisée au laboratoire sur les moignons à partir d'une empreinte préliminaire faire à l'alginate.

IV.B. Les techniques sans guidage unitaire
Ils sont les plus utilisés car ils sont de réalisation facile.

IV.B.a. Technique du double mélange
Un élastomère siliconés commercialisé sous forme de deux pâtes (base + catalyseur)
La stabilité dimensionnelle n'est pas bonne, donc il faut les couler immédiatement.

• Technique
Sur un modèle issu d'une empreinte à l'alginate, on confectionne un porte-empreinte-individuel, il ne doit pas y avoir un contact entre la préparation et le PEI.
Le praticien insère le fil rétracteur dans le sillon et on place la pompe à salive pour assécher le champ opératoire.
L'aide d'une assistante est indispensable.
Sur une plaque de verre, on dispose de 4cm de base et 4cm de catalyseur d'un silicone de basse viscosité.
Sur une autre plaque de verre, on met 4cm de base et 4cm de catalyseur de silicone de moyenne viscosité servira de garnir le PEI.
Le chargement du matériau dans la seringue et dans le PEI se fera simultanément, le praticien retire le fil, injecte le basse viscosité autour des préparations et dans le sulcus.
Une fois terminée, il donne la seringue à l'assistante qui lui remet le PEI chargé du matériau de moyenne viscosité, il l'insère sur l'arcade et maintien une pression pendant 8 à 10 minutes.
La prise d'élastomère est jugée suffisante lorsqu'un instrument rebondit sans laisser de trace (élasticité parfaite)
L'empreinte est alors désinsérée d'un geste sec pour éviter toute déformation.
On rince, on élimine les tracés de salive et de sang et on assèche.
Pour l'antagoniste, la prise d'empreinte est réalisée à l'alginate.

IV.B.b. Wash technique
Elle consiste à utiliser un élastomère de haute viscosité qui sera rebasé avec un élastomère de basse viscosité après la dépose du fil rétracteur.
L'élastomère de haute viscosité est chargé dans le porte-empreinte de série conventionnel, on prend l'empreinte de toute l'arcade.
Les alvéoles laissés par la préparation seront agrandis à l'emploi d'un bistouri.
L'empreinte sera ensuite rebasé par un matériau de basse viscosité.
La prise d'empreinte de haute viscosité dure poussera le matériau de basse viscosité à l'intérieur du sulcus, ce qui permettra un bon enregistrement des
limites cervicales même si celles-ci sont sous-gingivales. C'est la technique la plus utilisée à cause du gain de temps.