Le SADAM Etiologie et traitement [Parodontologie]

Introduction :
Actuellement ayant largement dépassé le cadre de la dent, l’odontologiste a pris conscience du rôle qu’il peut et il doit jouer dans le diagnostic et le traitement des troubles de l’appareil manducateur.
L’incision, la mastication, la déglutition, la respiration , la phonation et la mimique font largement appel à la mobilisation de la mandibule, cette polyvalence fonctionnelle est assurée par un ensemble biomécanique particulièrement sensible et précis.
L’appareil manducateur comporte des éléments passifs (l’ATM, les arcades dentaires) ainsi qu’un complexe actif (le système neuromusculaire)
Les différents éléments qui se complètent ont un lien commun « l’occlusion » ; donc toute altération de l’une des pièces de cet appareil fonctionnel modifie les donnés de l’occlusion, de même qu’une désorganisation de l’occlusion peut intervenir sur une ou plusieurs de ses composantes et entraîner des troubles.
Ceci rend dysfonctionnel l’appareil manducateur.
Toutes les études faites sur l’un de ses éléments ont aboutit à un ensemble de symptômes répartis de façon inconstante sur l’ensemble de cette appareil manducateur qu’on a regroupé sous le terme de « dysfonction de l’appareil manducateur » anciennement appelé « syndrome algo dysfonctionnel de l’appareil manducateur »
Rappel de l’appareil manducateur :
Il est constitué d’un ensemble d’éléments qui participent à diverses fonctions :
2 ATM.
Des muscles ;
L’organe dentaire
Le parodonte
L’innervation
La vascularisation
L’ATM :est une diarthrose bi condylienne met en contacte le condyle temporal et le condyle mandibulaire par l’intermédiaire du ménisque, l’union étant réalisé par la capsule et les ligaments.
La posture et les mouvements de la mandibule sont influencés par les muscles.
Les muscles masticateurs proprement dits : le masséter, le temporal, le ptérygoïdien latéral et médian
Les muscles sus hyoïdiens : le digastrique, le mylo hyoïdien, le génio hyoïdien, le stylo hyoïdien.
L’organe dentaire : les dents et leurs tissus de soutien qui en s’associant constituent une unité fonctionnelle qui est le premier élément de l’appareil manducateur.
Le parodonte : le tissu de soutien qui est le parodonte constitué du cément qui est un tissu minéralisé et qui constitue le revêtement externe de la racine dentaire.
L’os alvéolaire c’est l’os qui forme l’alvéole externe des dents.
La gencive c’est la partie de la muqueuse orale qui entoure les collets des dents.
Le ligament alvéolo dentaire est un tissu conjonctif fibreux richement vascularisé et innervé dans l’espace periodontal.
Définition :
Un trouble de la cinétique mandibulaire résultant de l’altération d’un des composants du système manducateur se traduit par une incoordination causée par une contracture réflexe du ptérygoïdien externe traduisant un asynchronisme dans la cinétique, cet asynchronisme est souvent retrouvé chez des sujets ayant un terrain général prédisposant à savoir :
Trouble neuropsychique
Trouble endocrinienne
Trouble métabolique
Cet asynchronisme des ATM peut être à l’origine des dysfonctions des surfaces articulaires et aboutit à une arthrose.
Certains auteurs classent le dysfonctionnement des ATM en 3 catégories :
1- un dysfonctionnement constitutionnel lié au morphotype et au biotype.
2- Dysfonctionnement occasionnel lié à une altération transitoire de la cinétique articulaire causée par un trouble extra articulaire.
3- Dysfonctionnement circonstanciel lié à des altérations acquises et définitives de l’effecteur dynamique de l’AM.
Le SADAM est aussi dénommé Syndrome de Costin ou encore arthrite temporo mandibulaire, actuellement on parle de Algie et dysfonctionnement de l’appareil manducateur
Trouble temporo mandibulaire ou désodre cranio mandibulaire.
Conclusion :on peut définir ce syndrome comme un ensemble de signes neuromusculaire, articulaire, alvéolodentaire de l’appareil manducateur et traduit un défaut de l’adaptation de l’appareil manducateur en dysfonctionnement.
Etiopathogénie :
La reconnaissance de l’étiologie du SADAM est une entreprise délicate en raison du nombre et de la complexité des facteurs intriqués et des modes très variés de la réaction de l’appareil manducateur face à ces facteurs.
Plusieurs types de facteurs souvent associés peuvent être individualisés :
4-1 Facteurs étiologiques locaux :
Le SADAM est complexe et vaste car il regroupe toutes les manifestations de l’occlusion traumatique au niveau du système neuromusculaire et de l’ATM.
Le rôle de l’occlusion déséquilibrée est évident, il intervient à travers des habitudes parfonctionnelles des malades :
a- L’occlusion déséquilibrée :
Les douleurs dysfonctionnelles ont été déclenchées par des modifications de l’occlusion ou par des hyperfonctions.
Cliniquement, la suppression des désharmonies occlusales améliore la plupart des dysfonctions et parmi ces mal occlusions qui peuvent contribuer à la naissance des dysfonction, il faut distinguer :
o les mal occlusions primaires (DDM, insuffisance primaire de la DVO)
o les mal occlusions secondaires résultant des migrations dentaires consécutives à une pathologie dentaire non compensée et la pathologie parodontale.
o Les mal occlusions diverses notamment post traumatiques, post thérapeutiques en particulier post orthodontique (source de trouble de l’articulé dentaire)
o Les migrations dentaires provoquées par les tumeurs des maxillaires (déséquilibre occluso musculo mandibulaire).
b- Les habitudes parfonctionnelles :
Le bruxisme qui peut se manifester :
o Par des crispations (bruxisme vertical qui aggrave les contactes prématurés)
o Par des des grincements (bruxisme horizontal) qui augmente la pathogénicité des interférences.
Il existe d’autres parafonctions qui peuvent déclencher des dysfonctions, ce sont des habitudes occlusales diverses parmi les quelles nous rappelons :
Les habitudes de succion
Certains types de mordillement
Interposition de certains objets entre les dents
Certaines habitudes posturales telles que le pro glissement mandibulaire pour corriger l’esthétique du visage.
c- Anomalies d’origine squelettique :
Dysmorphose maxillo-mandibulaire et condylienne qui peuvent être à l’origine du SADAM.
d- Autres causes non occlusales :
Anomalies posturales fonctionnelles ou organique susceptibles d’engendrer une modification de la position mandibulaire souvent favorise l’apparition d’un SADAM, l’aggraver ou le pérenniser.
4-2 Facteurs étiologiques généraux :
4-2-1 Facteurs neuropsychiques et émotionnels :
La relation entre la tension psychique et l’hypertonie neuromusculaire a été confirmée par de nombreux auteurs.
Il est du reste habituel de constater que le masséter est contracté chez les personnes anxieuses c’est pourquoi certaines situations professionnelles exposent d’avantage d’autres aux affections dysfonctionnelles.
4-2-2 Importance de certains facteurs systémiques :
Certaines affections endocrines (hyperthyroïdie, spasmophilie) peuvent modifier la physiologie musculaire et favorisent la naissance des spasmes.
Les perturbations du métabolisme calciques qui se révèlent souvent par une fragilité musculaire anormale et l’apparition des crampes.
4-2-3 Autres causes générales :
Toutes les affections graves (la septicémie, grande asthénie, le cancer…etc.) qui entraîne un effondrement de l’état général s’accompagnent souvent d’un SADAM (le retour a une santé normale suffit généralement à amener la disparition de ce dernier).
5 Pathogénie :
Du point de vue pathogénique, de nombreuses théories ont été successivement proposées afin de donner une explication à ces troubles :
5-1 La théorie classique :
La pathogénie des troubles fonctionnels de l’articulation a été associée à une supraclusie mandibulaire et un déplacement postérieur.
Certains auteurs affirment que cette position de la mandibule peut non seulement empiéter sur l’appareil auditif mais aussi entraîner des douleurs de la zone de l’articulation temporo mandibulaire par compression des terminaisons nerveuses.
5-2 La théorie musculaire :
Pour SARNAT, la participation musculaire est la première manifestation de la dysfonction, dès les spasmes sont installés, le système neuromusculaire et afin d’éviter les passages douloureux va organiser de nouveaux mouvements mandibulaires réflexes, ainsi vont apparaître des asynchronismes musculaires provoquant des limitations de l’ouverture buccale et de latérodéviation.
5-3 La théorie articulaire :
Le dysfonctionnement articulaire peut survenir en raison de :
Des désordres au niveau des structures péri articulaires.
Une arthrose entraînant des lésions des surfaces articulaires (heureusement rare parce que c’est la conséquence ultime d’un dysfonctionnement articulaire non soigné).
5-4 la théorie psycho physiologique :
D’après LASKIN, la cause est due à des troubles myo fonctionnels d’origine psychologique.
Les chocs émotionnels et les troubles psychologiques qui entraînent des myo spasmes altérant la position physiologique de la mandibule.
Toutes les études soulignant l’impacte psychique sur le comportement physiologique de l’individu sans permettre toutefois de conclure de façon irréputable que les perturbations psychiques représentent la cause primaire du SADAM.
5-5 La théorie psychologique :
Différentes formes d’analyses psychiatriques effectuées par plusieurs auteurs révèle l’aspect psychopathologique des patients présentant des troubles algo dysfonctionnel de l’appareil manducateur tel que les hystériques et ceux qui ont une attitude conflictuelle (agressive ou passive).
7- Le diagnostic différentiel :
Des douleurs d’origine dentaire surtout celles des pulpites des dents postérieures qui peuvent s’accompagner de contracture musculaire réflexe.
Les névralgies (névralgie faciale essentielle du trijumeau V, la névralgie du glosso pharyngien IX, la névralgie vasculaire de la face)
Les algies d’origine sinusienne.
Les douleurs d’origine salivaire.
Les stytalgies (ossification du ligament stylo hyoïdien)
Les algies d’origine otologique
Les douleurs d’origine psychalgique.
Les limitations de l’ouverture buccale
Les tumeurs temporo mandibulaires
Les fractures(Lefort)
8-Le traitement :
Dans la thérapeutique du SADAM, la prudence est de règle.
Le traitement s’adresse prioritairement aux facteurs étiologiques et s’accompagne d’un traitement symptomatique pour réduire l’inconfort et créer un climat de confiance.
Les thérapeutiques se répartissent en 3 grandes catégories :
Les traitements réversibles qui sont les gouttière occlusales.
Les traitement irréversible par le meulage sélectif, l’orthodontie, la prothèse et la chirurgie.
Et les traitements complémentaires (pharmacologique,physiothérapie ou exercice musculaire, les ultra sons, laser ainsi que la bio feed back)
9- Conclusion :
Considéré comme la bête noire des praticiens, le SADAM nécessite un examen clinique minutieux pour déterminer l’étiologie primaire pour pouvoir trouver une solution qui nécessite en général un traitement pluridisciplinaire pour pouvoir enfin soulager au maximum le malade.

6- Les manifestations cliniques :
Ils sont d’un polymorphisme extrême.
Le mode évolutif de ces manifestations est très variable, certaines évocatrice oriente d’emblé vers l’appareil manducateur (muscles et articulation) d’autres sont cranio facio cervical peuvent
6-1 Les manifestations manducatrices :
Souvent associées entre elles.
6-1-a Musculaires :
Généralement en rapport avec un spasme d’un muscle étendu, ces manifestations peuvent correspondre à des douleurs, des limitations de l’ouverture buccale voir des hypertrophies musculaires.
Des douleurs : des muscles masticateurs liées à l’atteinte du muscle et de ses fascias (syndrome myofacial) ou de ses tendons. Ces douleurs peuvent être de topographie variable :
Situées en regard du muscle : douleurs primitives ou localisées
Irradiées à partir du muscle : douleurs irradiées
Situées à distance du muscle : douleurs projetées ou diffusées
Des limitations de l’ouverture buccale :
le trismus intermittent témoigne une contracture musculaire des élévateurs.
Une limitation de l’ouverture buccale avec propulsion et déduction concernées sera préférentiellement d’origine musculaire.
Une limitation de l’ouverture buccale avec déduction altérée sera plus volontiers d’origine articulaire.
L’hypertrophie musculaire :
L’augmentation du volume unilatéral ou bilatéral symétrique ou non est souvent secondaire à une hyperactivité musculaire telle que le bruxisme et les crispations.
6-1-b Articulaire :
Les principales manifestations sont :
Les douleurs :
Typiquement localisées au niveau de l’articulation ou au niveau de l’oreille uni ou bilatérale aggravée par la mastication de l’alimentation dure, le bâillement et les éternuements.
Le début est souvent brutal permettant de dater l’apparition du SADAM et tantôt progressives.
Les douleurs attribuées à l’articulation sont souvent d’origine musculaire (le plus suspecté c’est le ptérygoïdien latéral)ou mixte musculo articulaire.
Les bruits :
Se manifestent par un claquement associé à des ressauts et des crépitations qui peuvent être unilatéraux ou successifs.
Les limitations de l’ouverture buccale :
Décrites comme un blocage ou un arrêt d’un mouvement d’ouverture qui se complète après par un déplacement latéral de la mandibule.
Les formes cliniques :
a Atteinte synoviale ou ligamentaire (rétrodiscite et synovite) :
Les douleurs sont situées à la partie postérieure de l’articulation et sont aggravées par les mouvements mandibulaires mais aussi par l’hyperpression intra articulaire.
La palpation externe très postérieure déclenche des douleurs articulaires.
La morsure d’une abaisse langue entraîne la diminution de la douleur.
L’hyperpression articulaire posée par la pression mentonnière et l’intercuspidation maximale aggrave les douleurs.
Cette rétrodiscite engendre également des douleurs musculaires responsables d’un déplacement progressif du disque par un réflexe paradoxal.
b Atteinte ligamentaire (capsulite) :
Souvent secondaire à un traumatisme ou une surcharge articulaire, les douleurs sont localisées à la partie latérale de l’ATM et provoquées par les mouvements qui étirent la capsule articulaire notamment l’ouverture buccale qui est ainsi limitée.
Inversement, l’hyperpression articulaire de l’ICM n’aggrave pas la douleur.
La morsure d’un abaisse langue n’entraîne aucun soulagement.
c Atteinte de l’appareil discal :
Anomalie de position :
Ces formes apparaissent en cas d’élongation des structures qui maintiennent les unités entre le disque et le condyle.
Déplacement discal réductible DDR :
Le déplacement du disque en avant de la tête condylienne bouche fermée se réduit lors de la translation condylienne pour les différents mouvements ( ouverture, propulsion et déduction).
Dans cette forme, le déplacement du disque est souvent antéro médian.
Ce déplacement discal s’accompagne progressivement d’une désunion condylo discale.
C’est la réduction brusque du déplacement discal qui se traduit par des claquements.
Ces distensions du ligament et de la capsule d’une part, les contractions musculaires exagérées d’autre part sont responsables du relâchement progressif des structures rétro discales.
L’évolution de cette situation va vers une luxation antérieure ou antéro médiane du disque rendu possible par l’élongation des ligaments qui le maintiennent latéralement.
Le déplacement antérieur du disque est sanctionné par un recul du processus condylien.
Un ressaut est un phénomène perçu par le patient qui sent sa mâchoire se décroche lors de l’ouverture et de la fermeture buccale et s’accompagne habituellement de claquement articulaire.
Déplacement discal irréductible DDI (closed lock) :
En bouche fermée.
Le disque se déplace en avant de la tete condylienne, le disque ne parvient plus à réintegrer sa place sur la tete condylienne.
Le claquement discal disparaît et une ouverture buccale est réduite.
Généralement les douleurs s’atténuent pendant les premiers jours, elles se réinstallent rapidement.
La pression condylienne sur des régions rétrodiscales entraine une inflammation (rétrodiscite) qui se répercute sur toute la capsule.
L’hyperlaxité ( hypermobilité) :
Cette forme de SADAM favorise le passage pour la luxation temporo mandibulaire proprement dite.
C’est une augmentation de l’amplitude des mouvements mandibulaires, des algies musculaires, des claquements articulaires très intenses à l’ouverture et des signes de synovite (capsulite ou rétrodiscite).
Anomalie de structure :
Elles correspondent à des néoformations essentiellement :
Synoviales :
Qui unissent le disque à la surface temporale ou à la tete condyliènne, deux catégories sont individualisées :
Les adhérences mineures spontanément curables.
Les adhérences majeures qui nécessitent une intervention pour etre réduit (peuvent survenir après un traumatisme, une intervention chirurgicale limitant de façon permanente l’ouverture buccale.
Discales :
Dégénérescence muccoide et le diagnostic reste essentiellement chirurgical ou histologique.
Les atteintes osseuses :
L’arthrose survenant dans les suites d’un SADAM par pression et frottement excessive sur des tissus articulaires normaux, elle est souvent associée à une performation de l’appareil discal.
Cette arthrose est douloureuse, cette douleur est comparable à celle des arthroses des autres articulations favorisées par l’effort associé à un gonflement de l’articulation.
6-2 Manifestations alvéolo dentaire :
En dehors des signes articulaires et musculaires, les patients souffrant de SADAM peuvent se plaindre des troubles dentaires et du parodonte.
Un épaississement de l’os alvéolaire.
Un élargissement de l’espace desmodontal.
Parodontolyse.
Mobilité liée surtout à une hygiène défectueuse.
Déplacement dentaire.
Facettes d’usure.
Hypersensibilité
Fêlure et fracture.
Mortification et douleur mais surtout un trauma occlusal.
6-3 Manifestation cranio facio cervicales :
L’évocatrices du SADAM, elles ne doivent être retenues que si elles disparaissent après traitement de la cause initiale notamment occlusale.
Les manifestations crâniennes :
Se résument aux céphalées et aux manifestations otologique, ces dernières sont le plus souvent unilatérales.
Les otalgies, bourdonnement d’oreille et sensation d’oreille bouchée constituent les signes subjectifs qui amènent le patient à consulter en ORL.
L’absence d’anomalie à l’examen otologique doit faire évoquer le SADAM.
Les manifestations faciales :
S’expriment par des algies diverses :
Atteinte de la sphère orbitaire.
Psychalgie témoin d’un état psychasténique.
Autres manifestations (des troubles du goût,certains glossodynie et des troubles de la salivation).
Les manifestations cervicales :
Des douleurs et troubles de la posture sont les principales manifestations cervicales.