Pathologies infectieuses et inflammatoires des glandes salivaires [Pathologies]

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Pathologies infectieuses et inflammatoires des glandes salivaires [Pathologies]

Message par Admin le Dim 19 Sep - 13:05

Pathologies infectieuses et inflammatoires des glandes salivaires




I.Rappels
I.A.Rappel anatomique
La salive est élaborée par deux catégories de glandes exocrines:
• les glandes salivaires dites «majeures», anatomiquement bien délimitées et présentant une architecture interne complexe, situées au voisinage de la cavité buccale, et reliées à cette cavité par leurs canaux excréteurs.

De chaque coté existe 3 glandes salivaires. On distingue, d'arrière en avant :
• les glandes parotides,
• sous mandibulaires, et
• sublinguales.
• les glandes salivaires dites « mineures» sont disséminées sur toute la surface de la muqueuse buccale, excepté au niveau des gencives et du vermillon des lèvres ; constituées d'amas cellulaires, leur existence et leur situation sont variables en fonction des individus. Ces glandes labiales, jugales, palatines, vélaires, linguales, dorsales ou marginales sécrètent une quantité de salive négligeable par rapport au volume total salivaire.

I.A.a.Glandes salivaires principales
1.La parotide
La parotide est la plus volumineuse des glandes salivaires, se situe:
• En arrière de la branche montante de la mandibulaire,
• Au dessous du conduit auditif externe et de l'articulation temporo-mandibulaire,
• En avant des apophyses mastoïdes et styloïdes de l'os temporal, De coloration grise jaunâtre, elle présente une surface lobulée, une consistance ferme, et pèse en moyenne 25g. La glande parotide, de forme prismatique, remplit une excavation profonde appelée : “loge parotidienne”. Elle possède un prolongement interne ou pharyngien, et un prolongement antérieur ou masséterin.
La glande parotide est traversée par: • L'artère carotide externe, • La veine jugulaire externe, • Le nerf facial, le nerf auriculo-temporal (branche du VI),

• Et de très nombreux ganglions lymphatiques, intra et extra-glandulaire, qui se drainent dans la chaîne jugulaire interne. La salive sécrétée par la parotide se déverse dans la cavité buccale par le canal de Sténon: 4cm de long, et 3mm de diamètre. Il naît dans l'épaisseur de la glande, émerge du bord antérieur, traverse successivement : la région masséterine et la région génienne, s'ouvre par un orifice en regard de la 1ère et 2ème molaire supérieure. La direction du canal de Sténon suit une ligne horizontale passant par le Tragus et le bord antérieur de 1'aile du nez.

Vaisseaux et nerfs: • Les artères de la parotide sont issues de «l'artère carotide externe» • Ses veines se jettent dans la « veine jugulaire externe », et la « veine communicante infra parotidienne ». • L'innervation est assurée essentiellement par le « nerf auriculo-temporal ». La glande parotide adulte est une glande purement séreuse.

2.La sous maxillaire (submandibulaire)
Située dans la partie latérale de la région sus-hyoïdienne. C'est en volume la deuxième glande salivaire après la parotide. Elle occupe une dépression anguleuse comprise entre la face interne de la mandibule d'une part, et les muscles sus-hyoïdiens de la base de la langue et du pharynx d'autre part.
Pesant 7g en moyenne, elle a une couleur légèrement rosée, une consistance ferme, et un aspect lobulé. Les artères de la glande sub-mandibulaire viennent de : l'artère faciale, l'artère sous-mentale. Les veines de la glande sub-mandibulaire se jettent dans la veine faciale. Ses lymphatiques se drainent aux ganglions sous maxillaires et ceux de la chaîne jugulaire interne. L'innervation provient essentiellement du nerf lingual.

3.La sublinguale
La glande sublinguale est la plus petite des glandes salivaires majeurs. Elle se situe au niveau du plancher buccal, au dessous du sillon alvéolo-lingual (allongée dans le sens de ce sillon). Pèse environ 3g, fait 3 cm de longueur, et 7 à 8 mm de largeur. La glande présente plusieurs canaux excréteurs, au nombre de 15 à 30 (petits canaux). Le plus volumineux est le canal de RIVINUS ou de BARTHOLIN, qui s'abouche à la caroncule sublinguale, en dehors de l'ostium du canal de Wharton, mais qui peut aussi se jeter directement dans ce dernier. Les artères de la glande sublinguale sont fournit par l'artère sublinguale branche de l'artère linguale.
Les veines de la glande sublinguale se jettent dans la veine linguale et la veine ranine.
Ses lymphatiques se drainent aux ganglions sous maxillaires et aux ganglions supérieurs de la chaîne jugulaire interne. L'innervation vient du nerf sublingual branche du nerf lingual. La glande sublinguale est également une glande mixte, où les éléments muqueux prédominent largement par rapport aux éléments séreux.

I.A.b.Glandes salivaires accessoires
Il s'agit de petites formations glandulaires muqueuses et plus rarement séreuses. Ces glandes mineures sont disséminées sous les muqueuses de toute la cavité buccale, à l'exception des gencives et de la partie antérieure du palais osseux.

I.B.Rappel physiologique
Le volume de la salive sécrétée par l'ensemble des glandes salivaires et en moyen de 750 mL/24 heures.
Il varie cependant en fonction:
• du type de stimulation;
• du rythme circadien, et
• de l'état de vigilances du sujet. À cette salive séro-muqueuse, se mélange le fluide gingival qui représente 0,1% du volume salivaire total.
En fait, le volume est suffisant:
• Si la bouche est parfaitement humide;
• Si la salive coule avec évidence de ostiums des canaux de Sténon et de Wharton lors d'une pression manuelle des glandes;
• Lorsque les gouttelettes de salive à l'orifice des glandes accessoires (palatines et labiale inférieures notamment) réapparaissent en quelques dizaines de secondes après qu'elles aient été essuyées à la compresse;
• Enfin, lorsqu'un morceau de sucre de volume moyen placé dans le creux sublingual d'un sujet assis dont la bouche est fermée et qui ne déglutit pas s'imbibe complètement et se dissout en 3 minutes environ.

I.B.a.Composition de la salive
La salive est un mélange complexe de sécrétions produites par les glandes salivaires, les résidus alimentaires, de fluide gingival, de cellules épithéliales et de nombreux électrolytes d'origine plasmatique. Son PH varie entre 6,7 et 8,5 chez l'homme. Elle est composée de 99% d'eau. Le 1% restant est représenté par des constituants organiques et inorganique.

I.B.b.Rôle de la salive
• Rôle digestif en facilitant la formation du bol alimentaire, et la déglutition, ainsi que son rôle dans la physiologie du goût;
• Rôle protecteur de la muqueuse et des dents contre le dessèchement et les irritations dues aux aliments et aux bactéries. Le flux salivaire assure aussi le nettoyage mécanique des surfaces muqueuses et dentaires;

• La salive joue un rôle dans l'élocution. En l'absence de salive, la langue colle aux muqueuses et aux dents.

II.Démarche diagnostique
II.A.Données de l'anamnèse
L'interrogatoire doit tenir compte de: • âge, • sexe, • antécédents locorégionaux (parotidite virale, radiothérapie, traumatisme, sécheresse de la bouche), • et généraux (traitements médicaux), symptomatiquement d'appel: douleurs, tuméfaction, manifestations inflammatoires... • ancienneté de signes, début brusque ou progressif, uni ou bilatéral, évolution des signes (répétition lors des repas).

II.B.Examen clinique

II.B.a.Inspection
À l'inspection, sont appréciés: • la morphologie de la région, • l'état des téguments, • la mimique faciale.

II.B.b.Palpation
À la palpation: La palpation exo- et endobuccale est faite conjointement avec l'examen de la salive à l'orifice du conduit excréteur. Les caractères d'une tuméfaction seront notés: volume, consistance, mobilité par rapport à la peau et aux plans profonds. La palpation bidigitale de la joue, notamment dans sa partie postérieure, recherche une tuméfaction du canal excréteur de la parotide dans son trajet prémasséterin. La palpation du plancher buccal sera chaque fois pratiqué avec un doigt intrabuccal et un doigt sous maxillaire (palpation bidigitale). Aussi, la palpation des aires ganglionnaires est systématique.

II.C.Appréciation quantitative et qualitative de la salive
Le test au morceau de sucre sera un reflet acceptable du volume salivaire global, La salive exprimable à l'ostium d'une glande majeure, le temps de réapparition, au niveau de glandes accessoires, d'une gouttelette de salive sur la muqueuse essuyée, permettent une appréciation quantitative, Enfin, l'aspect filant ou visqueux, clair ou trouble de la salive sera noté. La mesure des PH salivaires doit faire partie de l'examen clinique.
La méthode colorimétrique avec papier-tournesol donne des résultats très satisfaisants.
• Des petits rubans de papier ph-mètre de 2 à 3 cm de longueur sont successivement appliquées sur le dos de langue et au niveau de l'ostium de chacun des canaux glandulaires.
• Sur la langue, le papier sera laissé quelques secondes pour être franchement mouillé par la salive.

• À l'ostium du canal de Sténon, le papier est appliqué pendant que la salive sourd par expression manuelle. • Après assèchement du plancher buccal, avec une compresse, on procède de même aux orifices des canaux de Wharton. La mesure se fera à distance (au moins 30 mm) de tout événement susceptible de modifier le milieu buccal (sommeil, repas, élocution prolongée, brossage des dents, prise d'un médicament)

II.D.Examens complémentaires: Imagerie des glandes salivaires

II.D.a.La radiographie sans préparation
Doit précéder toute opacification glandulaire. Cette exploration s'adresse aux glandes salivaires principales.
Elle recherche: • un calcul salivaire radio-opaque; • une calcification d'une calcinose salivaire.

1.Au niveau parotidien
Les incidences disponibles sont:
• L'incidence de face (pour le segment postérieur du canal de Sténon et le lobe superficiel),
• L'incidence de profil (pour la glande elle-même);
• L'incidence axiale de Hirtz (pour le prolongement pharyngien ou lobe profond);
• L'incidence orthogonale avec film dentaire (pour le segment antérieur du canal de Sténon).

2.Au niveau sub-mandibulaire et sublinguale
• Incidences de face et de profil en maxillaire défilée;
• Incidences occlusales avec film intrabuccal mordu, orthogonal (pour les 2/3 antérieurs du canal de Wharton), et oblique postéro-antérieur, dite de Blonneau (pour le 1/3 postérieur du canal et pour le pôle supérieur de la glande sub-mandibulaire)

3.Au niveau des glandes accessoires
• Un film dentaire rétrojugal ou rétrolabial peu exposé peut se révéler utile.
• L'orthopanthomographie est intéressante en cas de sialographies bilatérales simultanées.

II.D.b.La radiographie avec préparation
La sialographie, ou radiographie avec préparation consiste en la radiographie d'une glande salivaire principale après opacification canalo-parenchymateuse au moyen d'un produit de contraste hydrosoluble ou liposoluble.
• Le produit de contraste utilisé actuellement est un produit hydrosoluble à forte teneur en iode (360 gII). Il est considéré comme étant plus physiologique, plus aisé et moins douloureux que le produit liposoluble.
• Les produits liposolubles donnent une très bonne image radiologique, mais leur utilisation est déconseillée en cas de lésion canalaire; l'extravasation du produit pouvant provoquer de sévères réactions tissulaires granulomateuses, avec nécrose focale (huilome). L'injection du produit de contraste est lente, la sensation de tension douloureuse décrite par le patient déterminant la limite permise qui est en moyenne de 2,5 ml pour la parotide et 1,5 nu pour la glande sub-mandibulaire. Une série de clichés est prise en fin d'injection selon les mêmes incidences qu'au début de l'examen. Après ablation du cathéter, on réalise une nouvelle série de clichés pour juger de l'évacuation de la glande.

II.D.c.La scintigraphie
Par injection intra-veineuse d'un traceur radioactif à élimination salivaire (Technétium 99) permet l'étude de toutes les glandes salivaires au même temps, à l'exception de une a des glandes sublinguales qui ne fixent pas le technétium.
Des clichés digitalisés (gamma caméra) sont d'abords réalisés:
• en incidence de face à intervalles réguliers et bref (1 à 5 secondes),
• des clichés statiques de profil droit et gauche étant ensuite effectués (à 15 et 30 minutes). L'administration de jus de citron permet, en majorant l'excrétion glandulaire, d'étudier l'évacuation salivaire qui doit être complète. Des courbes de fixation et d'élimination peuvent être effectuées. La durée de l'examen est d'environ une heure. En cas de sialose, il y a augmentation de la fixation de l'isotope, alors que celui-ci est diminué en cas de syndrome de Gougerot-Sjögren.

II.D.d.L'échographie
Facile à réaliser, non douloureuse, permet le diagnostic de calcule au dessus de 2 mm de diamètre. Cependant l'image échographique n'a pas de spécificité, elle permet au moins d'éliminer les processus tumoraux.
III.Pathologies inflammatoires et infectieuses des glandes salivaires « Sialites »
Si toutes les infections des glandes salivaires peuvent être appelées sialites, le terme de sialadénites convient aux infections salivaires initialement ou essentiellement parenchymateuses, c'est-à-dire acinocanaliculaire. Alors que le terme sialodochite convient au infections canalaires. Mais il existe aussi des sialites globales parenchymateuses et canalaires, d'emblée ou secondairement.

III.A.Sialadénites:
III.A.a.Sialadénites virales. Sialadénites ourlienne = oreillons
C'est la plus fréquente des affections salivaires. L'agent causal est un paramyxovirus à ARN Le virus se transmet par contact direct et par les gouttelettes de salive.
L'infection est endémique en zone tempérée mais elle se manifeste surtout par petites épidémies en hivers et en printemps. La maladie concerne surtout l'enfant et l'adulte jeune, avec maximum d'incidence avant 5 ans. Les deux sexes sont également atteints mais les complications sont 3 fois plus fréquentes chez les garçons : orchite, méningite, encéphalite, surdité... L'incubation, silencieuse, de 18 à 21 jours, constitue un argument diagnostique en cas de contage possible connu.

1.Clinique
La forme clinique commune est celle de l'enfant, à localisation essentiellement salivaire. L'invasion est de courte durée, de 24 à 36 heures (phase de grande contagiosité). Elle se manifeste par:
• La fièvre;
• Bradycardie relative;
• Un malaise;
• Une otalgie provoquée;
• Sécheresse buccale, et rougeur autour du canal de Sténon.
La période d'état est celle de la parotidite, d'abord unilatéral, rénitente, très sensible, sous une peau luisante, sillon rétro mandibulaire comblé, lobule de l'oreille soulevé; L'énanthème oropharyngé érythémato-pultacée est inconstant, La salive rare à l'ostium reste claire jamais purulente. La parotidite se bilatéralise en 2 à 3 jours. La guérison se fait spontanément en une dizaine de jour.

2.Diagnostic positif
Il est souvent clinique, parfois confirmé par les examens biologiques:
• Lymphocytose
• L'hyperamylasémie élevée du 6e au 10e jour confirme l'inflammation salivaire
• Les réactions sérologiques, visant à apprécier l'augmentation du taux des anticorps, donnent des résultas positifs dès le 20e jour après le contage.

3.Diagnostic différentiel
Il se pose surtout avec:
• Le premier épisode de parotidite bactérienne chronique de l'enfant.
• Le premier épisode infectieux d'une lithiase parotidienne;
• Les parotidites allergiques ou toxiques;
• Les sialomégalies nutritionnelles au début (surtout le syndrome dysorexie-aménorrhée);
• Sarcoïdose salivaire fébrile (syndrome d'Heerfordt).

4.Traitement et pronostic
Pour les formes classiques bénignes, le traitement se limite à:
• L'isolement, repos, éviction scolaire pendant 15 jours; • Une Hydratation suffisante; • Des antalgiques; • Des AINS en cas de symptomatologie accentuée; • Les sialagogues parasympathomimétiques (teinture de Jaborandi; Génésérine®) sont capables de raccourcir la phase de déficit salivaire et de stase canalaire. La relative fréquence des complications et leur gravité justifie la prophylaxie vaccinale, pratiquée à partir de l'âge de 12 mois (triple vaccin rougeole-oreillons-rubéole)

5.Autres sialites virales
Il s'agit de sialites méconnues ou rares:
• Les virus de la grippe (Myxovirus influenza), des entérovirus comme le Coxsaekie A responsable de l'herpangine (pharyngite vésiculeuse) provoqueraient des parotidites ressemblant aux oreillons, qui guérissent en quelques jours.
• Le cytomégalovirus CMV (un herpès-virus), se trouve à l'état latent dans les cellules salivaires, il ne manifeste cliniquement que chez les immunodéprimés (SIDA et autres...)

III.A.b.Sialadénites bactériennes

1.Parotidites aigues suppurée de l'adulte (à bactéries pyogènes banales)
Leur fréquence avait beaucoup diminué du fait de la réanimation médicale et chirurgicale. Elles surviennent dans un contexte clinique particulier (hyposialie ou asialies des patients déshydratés, cachectiques ou diabétiques non équilibrés) Elles sont réapparues chez les patients immunodéprimés (Sida).
L'infection glandulaire peut être:
• ascendante d'origine bucco-dentaires,
• hématogène ou septicémique,
• ou encore résulter de l'extension d'une infection de voisinage exemple: Cellulite de la face.
Divers facteurs favorisent le développement de l'infection: • L'hyposialie; • L'immunodépression; • Dysfonctionnement des anti-enzymes salivaires (dans certaines pancréatites).

1.Clinique
• Début brutal ou progressif;
• Fièvre avec pouls en rapport;
• Tuméfaction parotidienne adhérentes au plans profonds ; peau érythémateuse ou violacée;
• Douleurs parotidiennes, otalgiques, exacerbées à la mastication;
avec trismus moyen;
• La paralysie faciale est rare mais possible. L'examen endobuccal montre l'ostium du canal de Sténon rouge et turgescent, qui laisse sourdre du pus ou de la salive muco-purulente.

2.Évolution
Sous l'influence du traitement, l'évolution est habituellement favorable en quelques jours. Sinon, l'accentuation des signes cliniques annoncent la suppuration franche et le risque de fistulisation à la peau si le drainage ne se fait pas par voie canalaire.

3.Traitement
Préventif, qui consiste à supprimer les causes d'infections bucco-dentaires, hygiène bucco-dentaire stricte, soins dentaires et parodontaux. Curatif, il est avant tout antibiotique, choisi en fonction du germe en cause (antibiogramme). Un adjuvant nécessaire est la stimulation de la sécrétion salivaire par un sialagogue. Lorsque des signes de suppuration apparaissent à la peau, le drainage s'impose, par une petite incision horizontale et strictement cutanée et une dilacération cutanée avec un instrument mousse afin de ne pas prendre le risque pour le nerf facial.

2.Sous maxillites aigues suppurées non lithiasiques de l'adulte
Elle sont exceptionnelles et doivent être distinguées d'un adénophlegmon sous mandibulaire. L'échographie aidera à distinguer ce qui est glandulaire de ce qui est ganglionnaire et cellulaire.

3.Sous-Maxillites suppurée du nouveau-né
Elle est habituellement due à un staphylocoque ou un streptocoque. La pathogénie est incertaine : déficit immunitaire, différenciation encore incomplètes des acini. Traitement: une antibiothérapie obligatoire : Amoxicilline®

4.Parotidite chronique de l'adulte
Ce ne sont pas de entités cliniques mais plutôt l'aboutissement d'affections salivaires diverses. L'hyposialie semble un facteur important dans le déclanchement et l'entretient de ces parotidites. La femme serait plus souvent atteinte. Ce sont de streptocoques hémolytiques et des staphylocoques qui sont responsables.

1.Étiopathogénie
Les parotidites chroniques s'organisent sur:
• des accidents de rétention salivaires répétées (sialodochite, mégacanaux);
• un syndrome de Gougerot-Sjögren;
• parotidite chronique de l'enfant qui perdurent; • calcinoses salivaires.

2.Clinique
Cette infection est suspectée devant des gonflements inflammatoires répétés. Ces tuméfactions parotidiennes sont deux fois plus souvent unilatérales que bilatérales. La douleur reste modérée et assez localisée. De l'ostium du Sténon sourd une rare salive trouble ou purulente (élément sémiologique constant). La sialographie est particulièrement importante pour le diagnostic, elle montre: des lésions parenchymateuses : grosses gouttes de lipiodol ; image de plomb de chasse; et les lésions canalaires : dilatations irrégulières.

3.Diagnostic différentiel
Il se pose avec: • La parotidite allergique chronique; • Les tumeur bénignes infectées.

4.Traitement
• L'antibiothérapie par voie générale n'est justifiée que dans les épisodes infectieux aigues;
• Des lavages des canaux avec de la pénicilline sont utiles dans tous les cas à condition de les répéter 2 à 3 fois à quelques jours d'intervalle;
• L'exérèse chirurgicale peut être aussi envisagée, elle peut aller, dans les cas extrêmes à l'exérèse complète qui reste très difficile du fait de que le nerf facial adhère étroitement au parenchyme glandulaire chroniquement enflammé.

5.Parotidite chronique de l'enfant
C'est une affection non exceptionnelle. À son début, elle est souvent confondue avec les oreillons. Elle doit être évoquée de parti pris chez un enfant ayant déjà présenté une parotidite ourlienne (maladie immunisante) L'atteinte survient généralement à 3 et 6 ans, plus souvent chez le garçon que la fille.

1.Étiopathogénie
Elle est diverse:
• Infection ascendante d'origine oro-phryngée [streptocoques, staphylocoques, et pneumocoques] ; mais le mécanisme de cette infection est d'autant moins évident que la parotidite parait être toujours d'emblée parenchymateuse et non canalaire. Perelman a souligné la constatation chez ces enfants d'une sécrétion salivaire peu abondante et mucoïde, favorable à la stase microbienne.
• Il est possible que des petits foyers résiduels de nécrose acineuse de la parotidite ourlienne puissent faire le lit de la sialadénite chronique.

2.Clinique
Le début est brutal, marqué par une tuméfaction parotidienne douloureuse, 2 fois plus unilatérale que bilatérale; Associée fréquemment à une adénite satellite parotidienne, sous-mandibulaire, ou jugulo-carotidienne; L'examen endobuccal et l'expression manuelle douce de la glande permettent de constater l'issue par l'ostium du canal de Sténon, qui n'est pas forcement rouge, d'un peu de salive purulente, de PH franchement alcalin; Chaque épisode aigu évolue généralement spontanément vers la sédation en 3 à 10 jours; L'abcédation à la peau est rare, survenant après de multiples récidives négligées; La bilatéralité du processus plaide en faveur d'un facteur étiologique général; Un nodule peut subsister après quelques épisodes récurrents.

3.Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel se fait essentiellement avec les oreillons, mais le diagnostic est corrigé quand surviennent, au fil des mois, les poussées suivantes.

4.Traitement
Une antibiothérapie générale choisie en fonction de l'antibiogramme:
• Les amoxicillines ou les macrolides sont généralement indiqués.
• Les concentrations salivaires élevées de la spiramycine® et son moindre pouvoir allergisant la font préférer par beaucoup. L'antibiothérapie est poursuivie plusieurs jours après la guérison clinique de l'accident aigu ou subaigu; Un traitement local contribuant à la désinfection salivaire: le lipiodol qui se comporte comme un antiseptique ; lavage de la glande avec la pénicilline réalisable dés l'age de 5 ans [color=blue]à quelques jours d'intervalle, répétées tous les trimestres; Des cures de sialagogues en ces de sécrétion salivaire peu abondante, dans les cas extrêmes et rare de fistulisation à la peau, la mise en place d'un cathéter dans le canal et sa suture à la muqueuse permet l'irrigation de la glande plusieurs fois par jour pendant une semaine permettent des améliorations spectaculaires.


III.B.Sialodochites
III.B.a.Dilatations canalaires réflexes (dyskinésies salivaires)

Des dilatations et perturbations canalaires salivaires non lithiasique, agissant comme du phénomène réflexe.

1.Étiologie
• Ce sont les atteintes bucco-dentaires telles qu'une pulpite, une plaie de la muqueuse buccale, un aphte, etc...
• Leurs manifestations se résument à des accidents d'obstruction: c'est l'accident de hernie salivaire.

2.Diagnostic différentiel
Le diagnostic entre ces dyskinésies et la lithiase salivaire peut être difficile en raison de la fréquence des lithiases dont les calcules sont non décelables. La sialographie montre une dilatation canalaire dans les deux cas. Mais la dilatation lithiasique à des caractères propres : Elle siège ou prédomine autour en amont de l'obstacle lithiasique, tandis que la dilatation non lithiasique sont globales. Il y a lieu de faire une sialographie bilatérale.

3.Traitement
• Il doit être étiologique en suppriment les épines irritative bucco-faciales;
• Les infiltration anesthésiques péri-artérielles, faciales ou temporales superficielles pourraient aider à interrompre le mécanisme réflexe. • Le lipiodol a souvent aussi un effet favorable.

III.B.b.Syndrome rétentionnel anatomique fonctionnel
Concerne la glande sub-mandibulaire. Il serait du à des compressions du canal de Wharton par le prolongement sus mylo-hyoïdien de la glande.

III.B.c.Mégacanaux salivaires bilatéraux idiopathiques
Indéfiniment récidivantes, l'affection concerne les 2 sexes et ne débute qu'après 40 ans. Le plus souvent le motif de la 1ère consultation est l'augmentation passagère du volume d'une glande principale. L'examen clinique permet en général le diagnostic : l'ostium est enflammé, La salive est le plus souvent abondante, avec des bouchons mucoïdes. La découverte d'un phénomène d'éjaculation salivaire, à l'expression manuelle de la glande, objective à la fois la dilatation canalaire et la valeur fonctionnelle de la glande. La constatation du même signe à l'ostium controlatéral est pathognomonique. La sialographie montre des dilatations qui intéressent la totalité de la longueur du canal. Aussi on peut retrouver une image avec alternance de dilatations et de rétrécissements (Chapelet de saucisses)
L'évacuation est rapide, parfois totale en 1 à 2 minutes, ce qui confirme l'activité Fonctionnelle de la glande.

1.Diagnostic différentiel

Il peut être délicat de différencier les mégacanaux des diverses affections qui se manifestent aussi par :
• des épisodes de sialodochites;
• des images radiographiques de dilatation canalaire.
Le diagnostic différentiel se pose avec:
• La lithiase salivaire, parotidienne surtout (calcule petits et radioclairs), mais: • l'atteinte est toujours unilatérale; • l'image sialographique du canal permet de situer le calcul même lorsqu'il est radio claire.
• Une dilatation canalaire résultant d'une sténose traumatique ou d'une compression périostale (tumorale), mais dans ce cas: • l'atteinte est unilatérale • le trauma ne peut échapper à l'interrogatoire, ni la tumeur à la palpation. • La calcinose salivaire, qui s'en distingue par: • les calcifications multiples, et dispersées, visibles sur clichés sans préparation; • la modestie des dilatations canalaires; le retard d'évacuation qui témoigne de l'atteinte parenchymateuse.
• Une parotidite ascendante unilatérale, mais dans ce cas: • le pus en serait abondant; • l'image sialographique est évocatrice : image en « radis » du canal de Sténon et des canaux efférents.
• Un syndrome rétentionnel anatomique et fonctionnel.

2.Traitement
Les accidents de stase et d'infection canalaire cèdent à l'expression manuelle de la salive, par massage canalaire d'arrière en avant et, dans les cas rebelles, à l'antibiothérapie par voie générale (amoxicilline© ou macrolide®) et par voie canalaire (lavage canalaire avec de la pénicilline) La parotidectomie partielle et superficielle peut devenir inévitable en cas de constitution de pseudokystes rétentionnels canalaires.

III.B.d.Sialodochites proprement dites
L'infection chronique est surtout le fait de mégacanaux et de lithiases. On l'observe aussi dans les affections qui d'emblée ou secondairement intéressent le parenchyme et les canaux:
• Parotidites chroniques bactériennes de l'enfant qui n'ont pas guéri lors de la puberté;
• Calcinoses salivaires;
• Syndrome de Gougerot-Sjôgren infecté.
Quand à l'infection canalaire aigue, elle n'existe que comme stade initial des parotidites bactériennes ascendantes, le contact entre l'ostium de Sténon et le collet des molaires supérieures peut, lorsque les dents sont entartrées ou infectées, constituer un facteur pathogénique de l'infection salivaire ascendante.


IV.Les sialoses
Il est commode de rassembler sous le terme de « sialoses » les maladies: • de nature dystrophique, nutritionnelles : sialadénoses; • systémiques, caractérisées par une infiltration spécifique, souvent lymphoïde : sialoses systémiques. La majorité des sialoses se manifeste par des hyperplasies, ou sialomégalies avec un retentissement fonctionnel, le déficit salivaire.

IV.A.Sialadénoses
Ce sont les plus fréquentes des sialoses et elles sont essentiellement parotidiennes.
Parmi les étiologies on trouve:
• L'excès d'aliments riches en amidon;
• L'alcoolisme;
• Les grandes malnutritions;
• Les dysorexies névrotiques;
• Le diabète sucré;
• La goutte, etc. L'étude histopathologique montre une hyperplasie parenchymateuse, et des altérations des cellules myoépithéliales. Les canaux ont une lumière rétrécie. La sialographie est de type canalaire : prédominance des images des canaux efférents et la faible opacification du parenchyme glandulaire. Un retard d'évacuation peut être observé. Evolution: Ces lésions peuvent être résolutives (après suppression du déséquilibre en cause), mais elles peuvent aboutir à des altérations définitives avec déficit fonctionnel des éléments sécrétoires et obstruction canalaire.

IV.B.Sialoses systémiques

IV.B.a.Maladie de Gongerot-Sjögren (SGS)
C'est une maladie inflammatoire chronique, lentement progressive, caractérisée par une infiltration lympho-plasmocytaire des glandes exocrines, ayant pour conséquence une sécheresse oculaire et buccale. Environ le tiers des patients ont une manifestation extra-glandulaire (systémique). La maladie peut être isolée (SGS primitif), ou associée à d'autres maladies auto-immunes (SGS secondaire) comme:
• La polyarthrite rhumatoïde;
• Le lupus érythémateux disséminé;
• La sclérodermie. La complication la plus redoutable du SGS est la survenue d'un lymphome malin.

1.Clinique
Les symptômes sont dominés par la diminution de la fonction glandulaire lacrymale et salivaire.
Les manifestations initiales peuvent être non spécifique (arthralgie, fatigue, etc...), et évolue habituellement pour aboutir en 8 à 10 ans à la symptornatologie complète de la maladie. La sécheresse buccale (xérostomie) constitue le principal symptôme du SGS.

Elle se traduit par:
• une difficulté à la déglutition du bol alimentaire;
• une difficulté à parler sans interruption;
• une sensation de brûlure, et
• des difficultés à porter des prothèses dentaires. L'examen exobuccal peut révéler une augmentation du volume des glandes principales (surtout la parotide).

L'examen endobuccal montre:
• une muqueuse buccale sèche, érythémateuse et poisseuse;
• atrophie des papilles filiformes de la face dorsale de la langue;
• carie dentaires multiples. L'expression manuelle des glandes salivaires ne fait sourdre que très peu de salive.

Les signes fonctionnels de la sécheresse buccale (xérophtalmie) sont:
• Une sensation de sable ou de gravier sous la paupière;
• Une sensation de brûlure;
• La survenue d'une kératoconjonctivite.

2.Diagnostic positif
Les très nombreux critères qui ont été proposés rendent compte de la difficulté du diagnostic du SGS. L'argument histologique est le plus déterminant.
La xérostomie est appréciée par:
• Le test de Shirmer est positif quand l'imprégnation de papier buvard dans le cul-de-sac lacrymal inférieur pendant 5 min est < 1 cm.
• Le test au rose Bengale permet de visualiser les zones sèches de la conjonctive et de la cornée, et les ulcérations débutantes après imprégnation par un colorant, et examen à la lampe à fente. La xérostomie est grossièrement estimée avec le test de fonte de morceau de sucre: un sucre moyen placé sous la langue fond en moyenne en 3 min. Une autre approche consiste à administrer un morceau similaire à un témoin supposé sain.

La sialographie a des aspects très caractéristiques qui peuvent être regroupées en 3 groupes:
• Au début de la maladie, elle objective une opacification ponctuée ou milieu du parenchyme;
• À un stade plus avancé, elle montre une image d'extravasation et de diffusion du Zipiodol, mais surtout des images en boules avec dilatation des canaux afférents.
• À un stade ultime de destruction du parenchyme, la sialographie ne montre plus que le canal principal et les plus gros canaux efférents (image d'arbre mort), avec d'importantes images d'extravasion du produit de contraste autour de ces canaux. La scintigraphie met en évidence un déficit global de captation et de l'excrétion de l'ensemble des glandes salivaires. Elle fournit des indications pronostiques. La biopsie des glandes salivaires accessoires. Les constatations histologiques fournies par la biopsie ont été codées par Chisholm en 5 groupes de O à 4 selon l'intensité et la topographie de l'infiltration mononuclée, en négligeant d'autres remaniements (atrophie du parenchyme, modification des canaux. etc.)

3.Le diagnostic différentiel
II se fait avec les principales causes de syndrome sec en dehors du SGS:
• Vieillissement;
• Médicaments (psychotropes, parasympatholytiques);
• Radiothérapie;
• Sarcoïdose;
• Sciérodermie;
• Sclérose en plaque;
• Hépatite C, infection VIH;
• Syndromes anxiodépressifs;
• Maladie du greffon contre hôte.

4.Traitement
Aucun traitement de fond n'a fait preuve d'efficacité; Vis-à-vis du syndrome sec, les sialagogues ne sont efficaces qu'au début lorsque persiste un parenchyme glandulaire encore fonctionnel:
• Génésérine® : 6 granules ou 90 gouttes par jour en 3 prises
• Sulfarlem® S25:
• Teinture de Jaborandi: 3 fois 10 à 3 fois 30 gouttes par jour.
Des substituts salivaires en spray ont été commercialisés, les bonbons acidulés, ou les chewing-gums (sans sucre). La corticothérapie a pu entraîner des améliorations (au niveau de l'oedème, et la réaction lymphocytaire) mais passagères et ne vaut pas les inconvénients buccaux de ce traitement (candidoses), déjà favorisé par l'hyposialie. Les formes infectées sont améliorées par les lavages des canaux salivaires avec un antibiotique (pénicilline) La complication principale et la plus redoutable du SGS est la survenue d'un lymphome. Ces patients doivent être surveillés pour dépister les premières manifestations d'une hémopathie notamment l'apparition d'adénopathie périphériques, d'une spiénomégalie de signe spécifique d'organe.

IV.B.b.Sarcoïdose
C'est une granulomatose pluriviscérale dont la cause reste inconnue.
Elle serait le résultat d'une réponse immunitaire exagérée à des allergènes divers. La lésion granulomateuses peut être trouvée dans les lésions spécifiques (n'est pas pathognomonique), mais quand aucune cause spécifique n'est déterminée, l'entité clinique porte le nom de sarcoïdose.
Elle peut atteindre presque tous les organes, mais avec des incidences très différentes:
• Le poumon dans 90 % des cas;
• Seulement 1 à 4 % pour les glandes parotides ; mais les glande salivaires accessoires seraient les plus concernées. Elle se manifeste par des signes inconstants: Parotidomégalie uni ou bilatérale, indolore, d'installation progressive; Hyposialie inconstantes; Adénopathies hilaires, périphériques; Erythème noueux, nodules cutanés; Hépatospiénomégalie.
La sialographie fournit une image semblable à celle du SGS, avec retard évacuation du lipiodol.
Dans les formes avec adénopathies parotidiennes, des images d'empreinte objectivent les ganglions. La radiographie pulmonaire peut objectiver une image réticulée pulmonaire.
Des géodes costales ou digitales peuvent être observées. L'évolution spontanée de la sarcoïdose salivaire est habituellement favorable. La corticothérapie est à réserver au localisations sévères : uvéites, paralysies faciales.

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