Diabète et chirurgie dentaire [Pathologies]

I/Introduction

Le diabète était connu des médecins de l'antiquité, l'affection fut décrite en 1550 avant Jésus Christ dans le manuscrit égyptien sous le terme « urine très abondante ».
Les conceptions étiologiques ont évolué au fil des siècles.
Au cour des vingt dernières années, la compréhension de la maladie diabétique et son traitement ont été totalement modifies grâce aux progrès de l'immunologie.

II/Définition

Le diabète sucré est défini comme une augmentation chronique anormale du taux de glucose sanguin (hyperglycémie) qui résulte de la carence en insuline.

III/Rappel physiologique

La concentration du glucose sanguin ou la glycémie est variable au cour de la journée.
Seule la glycémie à jeun a un chiffre stable.
Plusieurs hormones règlent l'équilibre glycémique de l'organisme:
• l'insuline sécrétée par les cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas, est une hormone hypoglycémiante.
• le glucagon sécrété par les cellules alpha des îlots de Langerhans, la oertisol, la STH et les catécholamines, sont des hormones hyperglycémiante.

III.A.Le diabète sucré

c'est un trouble de la glycorégulation caractérisé par une hyperglycémie.

III.B.Hypoglycémie

À l'opposé du diabète l'hypoglycémie est définie comme une diminution de la glycémie.
Les chiffres sont les suivants (critères de 1' OMS. 1985):
• une valeur supérieure à 1.40 g/l affirme le diabète.
• Une valeur comprise entre 1.20 et 1.40 g/l est dite «douteuse».
• L'hypoglycémie est affirmée sur des chiffres inférieurs à 060 g/I à jeun.

IV/Etiologie

Les causes de diabète sont inconnues, cependant différents facteurs sont incriminés:
• les facteurs génétiques (sujets diabétiques dans une même famille).
• les facteurs favorisants:
• l'obésité
• le mode de vie: l'alcoolisme, le rôle des facteurs psychiques (choc émotif ou tension émotionnelle prolongée.)
• les agressions externes
• le rôle des affections virales
• les pathologies et les médicaments diabétogènes

V/Evaluation du patient diabétique

Cette évaluation permet de déterminer trois catégories de patients pouvant être rencontrés en pratique quotidienne:
• patients à risque faible: se sont les patients bien contrôlés, stables, asymptomatiques et ne présentent pas des complications neurologique, vasculaire ou infectieuse et la glycémie est inférieure à 2g/l.
• patients à risque modéré : se sont les patients d'une façon générale contrôlés (mais présentent des symptômes) et la glycémie est inférieure à 2.5g/L
• patients à risque élevé: ces patients présentent des complications multiples, un contrôle insuffisant et la glycémie excédent souvent 25g/l

VI/Symptomatologie

VI.A.Diabète de type I (DID : Diabète Insulinodépendant)

• polyurie
• perte de poids
• affaiblissement
• infections cutanées répétées
• malaise
• céphalées
• sécheresse buccale

VI.B.Diabète de type II (DNID: Diabète Non Insulinodépendant)

• perte ou gain léger de poids
• prurit
• paresthésies
• urination nocturne
• trouble de la vision
• hypotension posturale

VI.C.Manifestations buccales

Elles sont souvent la complication d'un diabète et résultent non pas du déficit de l'hormone gluco-régulatrice (insuline) mais probablement de l'acidose ou de l'angiopathie, les lésions muqueuses sont:
• Les lésions parodontales sont dominées par la parodontite expulsive, mutilante chez l'enfant avec perturbation de l'haleine (odeur acétonémique de l'enfant: l'addocétose du diabète sucré).
• La gingivite érythémateuse.
• Le lichen buccal à aspect érosif.
• Les canes dentaires sont favorisées par les alvéolyses et l'acidité buccale. Elles sont multiples et évolutives, pouvant aboutir à la perte d'une ou plusieurs dents.
• La sécrétion salivaire est perturbée. L'hyperglycémie favorise l'hyposialie et les glossodynies sont fréquents.
• Les lèvres: une sécheresse, une chéihte ou une perlèche surtout si le milieu est acide.
• La langue: une hypertrophie des papilles fongiforme, une atrophie des papilles filiformes, parfois une glossite losangique médiane.

VII/Complications

Parmi les complications du diabète on cite:
• La complication rénale se manifeste par l'insuffisance rénale.
• La complication vasculaire se traduit par l'infarctus du myocarde ou l'accident cérébral vasculaire.
• La rétinopathie diabétique peut aboutir à la cécité.
• La neuropathie diabétique qui se manifeste par des polynévrites, une neuropathie végétative (trouble gastriques, tensionnels).
• Le pied diabétique: la gangrène ou l'escarre au niveau de cet organe représente la complication la plus fréquente et la plus lourde du diabète sucré.

VIII/Précaution à prendre en pratique quotidienne

VIII.A.Consultation et information médicale

Une consultation chez son médecin traitant sera demandée:
• pour le DNID qui est bien équilibré, bien suivi médicalement qui ne présente aucune complication diabétique, il n'existe pas de précaution particulière à prendre lors des soins bucco-dentaire sauf en cas d'infection bucco-dentaire.
• Pour le DID médicalement mal suivi ou chez le DNID qui n'a pas consulter son médecin traitant depuis longtemps, qui apporte l'existence des troubles, il faut avant d'entreprendre tous soins demander au patient de consulter son médecin traitant.
• Pour tout diabétique ayant des complications cardio-vasculaires, rénale...etc. Il faut prendre contact avec le médecin traitant et adapté un protocole thérapeutique adapté à ces complications.

VIII.B.Le rendez-vous du patient diabétique

• pour les DNID: les soins seront réalises le matin et le patient sera invité à prendre un petit déjeuné normal.
• Pour les DID: les soins seront réalises le matin et les séances seront de courte durée. Le praticien doit toujours s'assurer avant d'intervenir que le patient n'est pas à jeun, à fin d'éviter d'avoir à faire face à un accident hypoglycémique.

IX/Précaution à prendre lors des soins

IX.A.Précaution à l’égard de stress

En raison de l'effet stimulant du stress sur la production d'adrénaline et des corticoïdes qui sont hyperglycémiants, une modification du dosage de l'insuline sera envisagé en cas de stress physiologique et/ou psychologique important (avec l'accord de médecin traitant) de tous les cas une sédation sera réalisée.
Toute intervention traumatisante devra être reportée jusqu'à ce que le diabète soit contrôle.

IX.B.Précaution dans le cadre de l'anesthésie

Dans le cadre de l'anesthésie locale et locorégionale, l'usage des vasoconstricteurs n'est pas contre indiqué chez le DNID bien équilibré de fait de concentration faible d'adrénaline.
Cependant en raison du risque d'hyperglycémie, chez DNID non contrôlé et DID n'ayant pas pris son insuline, il est préférable de s'abstenir d'utiliser des vasoconstricteurs.
Dans tous les cas, les injections se feront lentement après aspiration.

X/Conduite à tenir

X.A.avant l'intervention:

• histoire de la maladie : type de diabète, régularité des contrôles, pathologie associées...
• contrôle de glycémie
• s'assurer que le patient n'est pas à jeun
• prise en charge le matin

X.B.Durant le traitement

X.B.a)DNID bien équilibré

• des soins dentaires réalises sans ATB
• anesthésie locale peut contenir un vasoconstricteur
• pas de soins traumatisants


X.B.b)DID

• réduction du stress (sédation est nécessaire)
• un ajustement du dosage d'insuline
• pratiquer l'anesthésie sans vasoconstricteurs

X.C.après le traitement

Procéder à une couverture ATB pour assurer une bonne cicatrisation qui est systémique chez DID qui présente les signes d'inflammation locale et de DNID mal contrôlé.

X.D.conduite à tenir devant un accident hypoglycémique

L'hypoglycémie survient dans la majorité des cas chez le DID et plus rarement chez le DNID.
- Certains patients présentent des accidents neurologiques graves en particulier des pertes de connaissance brutales.
- D'autres sentent venir leur « malaise » et ont le temps d'informer le praticien et d'absorber des glucides d'absorption rapide (verre d'eau très sucré, jus d'orange, boissons sucrées..), suivis de glucides à absorption lente (pain, biscottes...)
Les signes cliniques sont: sueurs, pâleur, tremblement, diplopie, vertiges, sensation de tête vide, faim intense, perte de conscience...
Face à cet accident, il faut:
• installer le patient en décubitus dorsal.
• Procéder au « resucrage »: correspond à 15 g de glucides absorbés idéalement sous une forme liquide pour un "resucrage" rapide.
• per os si le malade est conscient et suffisamment coopératif, ex: boisson très sucrée: 4 ou 5 morceaux de sucre dans un verre d'eau.
• par voie parentérale chez le malade inconscient ou agité, ex: sérum glucosé

X.E.Complications redoutées

Chez le diabétique, toute infection, même d'apparence banale peut prendre une allure dramatique. Ces accidents sont habituellement consécutifs à une infection dentaire mais peuvent parfois succéder à un acte thérapeutique.
Une cicatrisation retardée et une tendance à faire des infections après avulsion.

XI/Autres pathologies endocriniennes et chirurgie dentaire

XI.A.Syndrome de Cushing

Ce syndrome est défini par l'hypersécrétion des corticosurrénales de glucocorticoïde.
L'origine de ce syndrome est la glande hypophyse, sa prédominance est féminine.

XI.A.a)Evaluation

Il y a risque de fracture et d'hémorragie chez ces malades, du fait de l'ostéoporose et de l'hypertension artérielle; ils sont également sensibles aux infections et sujets à des complications (diabète, cardiopathies...)

XI.A.b)conduite à tenir

Il faut
• Prendre contact avec le médecin traitant en cas d'éventuelles complications.
• Ne réaliser que les soins indispensables et avec le maximum de précautions (hémostase et minimum de traumatismes).

XI.B.Hyperthyroïdie

C'est une augmentation de la sécrétion des hormones thyrciidiennes. Dans cette maladie, l'attention du chirurgien dentiste est attirée par l'existence d'un goitre, de signes ophtalmologiques (exophtalmie), d'une augmentation du flux salivaire, d'une diminution de la mobilité linguale (syndrome myopathique), et par une déminéralisation généralisées de l'os alvéolaire dans les évolutions prolongées.

XI.B.a)Evaluation

Des complications sont présentes telles un trouble du rythme, une agueusie, une leucopénie, une agranulocytose et parfois une aplasie médullaire.

XI.B.b)Conduite à tenir

Lors de la prise en charge de ces malades il faudra prescrire des antibiotiques et éviter l'utilisation d'une solution anesthésique adrénalinée

XI.C.Hyperparathyroïdie

C'est l'augmentation anormale de l'hormone parathyroïdienne ou parathormone qui agit sur l'équilibre phosphocalcique.

XI.C.a)Evaluation

L'hypercalcémie va entraîner une déminéralisation de l'os, une résorption souspériostée, des micro géodes, une disparition de la lamina dura qui aboutissent à une diminution importante de la masse osseuse, par conséquent à une alvéolyse et à la perte des dents. Certaines complications s'ajouteront à ce trouble à savoir, une hypertension artérielle, des troubles du rythme cardiaque, et des ulcères duodénaux.

XI.C.b)Conduite à tenir

C'est au niveau des complications que certaines précautions s'imposent; elles concerneront l'hypertension artérielle, les troubles gastriques et les troubles cardiaques.
L'acte chirurgical (extraction simple ou chirurgie osseuse) fait courir un risque de fracture osseuse, donc les gestes seront appropriés à la difficulté.