11 - La chirurgie muco-gingivale [Parodontologie]

I INTRODUCTION & DEFINITION
La chirurgie muco-gingivale est une chirurgie plastique, dont le but est de corriger les anomalies de rapport entre la gencive attachée et la muqueuse alvéolaire.

II BUTS

• Stabiliser l'évolution de la maladie parodontale
• Redonner une anatomie optimale au parodonte marginal et à la gencive afin d'obtenir une bonne fonction protectrice et une hygiène du patient plus facile et plus accessible par:
• Augmentation de la hauteur de la gencive attachée là où elle est insuffisante.
• Créer de la gencive attachée là où elle est absente.
• Recouvrir les faces radiculaires dénudées.

III CRITERES DE CHOIX DE L'INTERVENTION
• Réponse positive du patient qui dot éliminer efficacement la plaque bactérienne, il faut rappeler que dans plusieurs cas, l'hygiène suffit pour stopper l'évolution de la maladie.
• Situation anatomique de la dent porteuse de la récession.
• La qualité et la quantité de la gencive kératinisée de part et d'autre de la récession.

IV INDICATIONS DE LA CHIRURGIE MUCO-GINGIVALE

• Traitement de récessions et fissures gingivales
• Absence, insuffisance ou inefficacité de la gencive attachée.
• Traitement de la poche dont la base approche ou dépasse la ligne muco-gingivale

V CONTRE-INDICATIONS

V.A. CONTRE-INDICATIONS FORMELLES OU DEFINITIVES
Patients atteins de cardiopathie, d'hémopathie maligne ou sous cortisone.

V.B. CONTRE-INDICATIONS TEMPORAIRES

• Diabétiques,
• Néphropathies chroniques,
• Rhumatisme chronique et
• Mauvaise hygiène.

VI AVANTAGES ET INCONVENIENTS

VI.A. AVANTAGES

• Résultats prévisibles
• Suite opératoire généralement simple
• Résultat souvent esthétique
• Facilite et préconise les traitements prothétiques

VI.B. INCONVENIENTS

• L'indication doit être précise.
• La technique est délicate, parfois difficile.

VII FREINOTOMIE-FREINECTOMIE
Un frein labial ou jugal peut exercer une tension excessive sur le bord de la gencive provoquant une récession.
Pour prévenir ou traiter cet état, il faut supprimer chirurgicalement les freins des lèvres et des joues si leurs fibres se prolongent dans la gencive marginale.
Cela peut être fait soit par simple section du frein (freinotomie) soit par excision de la totalité de l'élément fibreux (freinectomie)

VII.A. DEFINITIONS
La freinectiomie est l'excision complète d'un frein suivi de sa désinsertion musculaire alors que la freinotomie consiste en la dissection sans désinsertion musculaire.

VII.B. RAPPEL
Les freins sont constitués des fibres conjonctives, fibres cutanés et de dépôts graisseux adhérents au périoste, ils déplacent la ligne muco-gingivale, leur correction est souvent nécessaire pour éliminer toute tension au niveau de la gencive marginale.

VII.C. INDICATIONS DE LA FREINECTOMIE ET DE LA FREINOTOMIE

• Frein s'insérant sur la gencive libre et provoquant un blanchissement ou une mobilisation de la gencive libre lors de la traction de la lèvre et des joues.
• Frein anormalement volumineux pouvant être une entrave a une bonne hygiène.
• Frein lingual bref engendrant des positions atypiques au cours de la déglutition, la mastication et la phonation.
Signalant que la freinectomie peut être pratiquée seule ou au cours d'une intervention plus compliquée comme la gingivectomie ou la gingivoplasie et que le plus souvent, elle est accompagnée d'un approfondissement du vestibule.

VII.D. MATERIEL UTILISE

• Seringue avec anesthésie et aiguille jetable
• Pince hémostatique
• Pince porte-aiguille
• Bistouri à lame interchangeable
• Fil de suture
• Lame de bistouri n°11 ou 15
• Pansement chirurgical

VII.E. PROTOCOLE OPERATOIRE

• Désinfection et anesthésie locale de part et d'autre du frein
• Étirement de la lèvre de façon à tendre au maximum le frein
• Inciser au niveau de la ligne muco-gingivale en contournant le frein.
• Sinon, saisir le frein avec une pince hémostatique cruantée et inciser tout autour des mors de la pince de façon à gagner la portion du frein qui reste prise dans la pince.
• Disséquer soigneusement les fibres musculaires (temps très important)
• Hémostase réalisée par compression
• Une ligature métallique est réalisée sur une ou deux dents (pour maintenir le pansement) le tenon servira de rétention additionnelle au ciment chirurgical
• Le pansement chirurgical est placé
• Un apport complémentaire viendra coiffer l'ensemble et maintiendra séparés les lèvres et la plaie.
• Le pansement est enlevé deux semaines plus tard.

VIII APPROFONDISSEMENT VESTIBULAIRE

VIII.A. DEFINITION
Des procédés employés pour modifier la forme du vestibule sont rassemblés sous le terme de vestibulo-plasie.

VIII.B. BUT
Augmenter la profondeur vestibulaire pour provoquer un espace adéquat pour augmenter la zone de gencive attaché et supprimer toute tension sur la gencive marginale facilitant par la même occasion l'hygiène buccale et le brossage.

VIII.C. INDICATIONS

• Présence d'un ou plusieurs freins ou muscles à insertion anormale,
• Absence de gencive attachée (gencive adhérente) sur tout un secteur,
• Brièveté vestibulaire.

VIII.D. TECHNIQUES UTILISEES

VIII.D.a. LE STREPPING (DISSECTION MUQUEUSE)
Consiste en la réclinaison d'un lambeau d'épaisseur partielle et approfondir le sillon

TECHNIQUE OPERATOIRE

• Désinfection et anesthésie locale ou locorégionale
• Incision horizontale le long de la jonction muco-gingivale
• Un lambeau muqueux d'épaisseur partielle est décollé laissant le périoste en place.
• Dissection à l'aide d'un bistouri parallèlement au processus alvéolaire des insertions musculaires
• Le résultat dépendra de ce temps
• On pose le périoste dénudé à l'occasion de renforcer à l'aide d'une gouttière.

VIII.D.b. LA FENESTRATION (TECHNIQUE DE ROBINSON 1963)
C'est un lambeau muqueux tracé également à partir de la ligne muco-gingivale, on décale le lambeau, et on le fait descendre progressivement jusqu'au fond du vestibule, à la base de l'incision, on fait une première incision horizontale profonde, c'est à dire allant jusqu'au contact osseux.
Une deuxième incision horizontale est réalisée dans les mêmes conditions à 2mm de la première.
À l'aide d'une curette (exemple: Kirkland n°13) et portant de l'une des extrémités, c'est la fenestration.
On suture le lambeau au périoste apicalement à la fenestration ce qui empêcherai la remontée coronaire du lambeau muqueux.
Un pansement est mis puis renouvelé après 8 jours.

IX CONCLUSION
La chirurgie permet en outre la conservation ou l'obtention d'une quantité suffisante de gencive attachante.