9- Les limites cervicales [Prothèse]

I-Introduction
Il existe des rapports étroits entre le parodonte qui est un élément de soutien des dents et les restaurations prothétiques conjointes:
• Ces restaurations ne doivent pas traumatiser le parodonte.
• Elle doit permettre une meilleure prophylaxie.
• La gencive libre ou versant gingival n'adhère pas aux collets des couronnes, elles y sont séparées par un espace virtuel qui est le sillon gingivo-dentaire, elle est limitée du côté radiculaire par l'attache épithéliale.
• Cette zone est particulièrement fragile quelques soit le mode de finition choisi, il faudra éviter la compression de la gencive libre.
• La limite cervicale ne doit pas atteindre ou dépasser l'attache épithéliale qui constitue le fond du sillon gingivo-dentaire ou sulcus.

II -Buts
• Elles permettent d'augmenter l'épaisseur des matériaux prothétiques utilisés
• Elles permettent d'obtenir des joints dent-prothèse parfaits
• Elles permettent aux prothésistes de bien visualiser la limite de la prothèse.

III -Instrumentation
A. Instrumentation rotative
• On utilise des fraises de Schaer à bord lisse et à section terminale abrasive plate, utilisée pour faire des épaulements.
• On utilise des fraises coniques ou demi-sphériques pour faire le chanfrein.
• On utilise des fraises diamantées cylindriques, des points montés diamantés cylindriques et des points diamantés montés en forme de flamme.

B. Instrumentation à main
• Les ciseaux à émail
• La lime de Bastion

IV -Rapports limites cervicales-gencive marginale
Dans le plan axial, les rapports entre les bords marginaux des préparations et la gencive libre marginale peuvent être de 3 ordres:

A. Limite cervicale supra-gingivale ou sus-gingivale
Elle ne présente aucun contact avec le parodonte marginale, l'émail situé au delà de cette limite est exposé à la carie, le joint dent préparée-prothèse est visible, ces limites sont indiquées chez les sujets résistants à la carie et ayant une hauteur coronaire de la dent support importante.
Elle est indiquée également sur les dents postérieures, l'avantage de ces limites qu'elles permettent un brossage prophylactique.




B. Limite cervicale gingivale ou juxta-gingivale
Cette préparation cervicale n'entraîne pas de lésions des tissus marginaux de recouvrement et présente en plus l'avantage d'être accessible au brossage.
Elles sont indiquées pour les patients sensibles aux parodontopathies.

C. Limite cervicale infra-gingivale ou sous-gingivale
C'est la limite admise dans la plupart des cas.
Le bord cervical de la préparation n'est pas en contact direct avec le milieu buccal (pas de rétention alimentaire) ces limites sont indiquées pour les dents antérieures sur leurs faces vestibulaires, ces limites sont également indiquées chez les patients ayant une couronne cliniquement courte et sur les dents légèrement délabrées.

V -Formes cliniques des limites cervicales
A. Ligne de finition
C'est une finition douce.
Ses avantages:
• La préparation est moins mutilante
• Facilité d'exécution
Ces inconvénients:
• Minceur du métal sous-jacent qui peut donc se déformer à ce niveau, cette ligne de finition ne permet pas l'utilisation de matériau cosmétique.
L'indication
• Indiquée pour la préparation de type Richmond
• Indiquée pour les fractures corono-radiculaires en biseau
• Indiquée pour les bords proximaux cervicaux des inlays.

B. Chaufrein ou congé
Le chaufrein est une émulsion de la ligne de finition, la fraise de Schaer a extrémité hémisphérique permet d'obtenir une limite ayant la forme d'une courbe concave formant un 1/4 de cercle.
Ces avantages:
• Limite peu mutilante.
• Indéformabilité du métal sus-jacent.
• Tracé périphérique régulier.
• Elle considère un point de repère pour technicien qui délimitera ainsi la préparation.
• Le chaufrein est entamé sus-gingivalement, puis descendu à un niveau sous-gingivale de 3/10 à 4/10 de mm, parfois il est juxta- ou sus-gingival.
• Il peut être biseauté comme il peut être adjoint à un petit épaulement.

C. L'épaulement
Il s'agit d'un rebord périphérique cervical pour la Jacket, d'un rebord partiel pour la CIV.
Il peut être droit ou obtus, en général, il va de 110° à 140° par rapport à la paroi axiale de la surface préparée.
L'épaisseur varie de 6/10 à 12/10 de mm.
Il est entamé à un niveau sus-gingival puis descendu.


a. Couronne Jacket
En céramique, en résine ou en céramo-alumineuse, l'absence d'armature métallique entraîne ici, un épaulement périphérique d'une épaisseur d'un mm.
Exécution:
Pointe montée conique à un niveau sous-gingival d'abord, puis on lui fait suivre le niveau sous-gingival dans la partie proximale puis a un niveau plus bas encore dans la région lingual. La largeur de cette limite est de 1mm dans la zone vestibulaire et linguale.
L'épaulement est un angle droit, on l'obtient à l'aide de la fraise de Schaer à bout plat puis des ciseaux à émail. On utilise pour finir la lime à Bastion.

b. La couronne céramo-métallique
Nous avons une superposition d'une couche de métal, d'une minceur d'opaque et d'une épaisseur de céramique, ce qui nécessite une décortication plus importante des tissus dentaires vestibulaires.

1 -Épaulement sur les dents antérieures
L'épaulement vestibulaire sous-gingival d'angle droit de 10/10 à 12/10 de mm de largeur selon l'épaisseur de la dent, l'épaulement s'amincie au niveau des faces proximales pour se terminé en chanfrein sur les faces linguales.
La limite mésiale de l'épaulement sera plus près de la face linguale que sa limite distale.

2 -Épaulement sur les dents postérieures
Épaulement vestibulaire sous-gingival à angle de 10/10 de mm.
L'angle externe de l'épaulement est chaufreiné à 45° sur une hauteur de 2/10 à 3/10 de mm.
Le biseau est un excellent moyen de raccrochement avec la ligne de finition chaufreinée qui fait suite à l'épaulement.

3 -Exécution
L'épaulement sera entamé dès la décortication vestibulaire à un niveau sous-gingival à l'aide d'une fraise tronconique diamantée ou en carbure de tungstène.
Il sera amené jusqu'à ces limites proximales, puis terminer à l'aide de la fraise à l'épaulement.
Il est régularisé et descendu à sa limite sous-gingivale avec la fraise à l'épaulement.

4 -Finition
À l'aide des ciseaux à émail, et des limes de bastion N°4 et 6, le chaufrein faisant suite à l'épaulement sera entamé à la fraise conique n°3 ou n°6 et terminer à la fraise à chaufrein de Schaer et ce à un niveau supra-gingival.

VI -La rétraction gingivale
Le but est d'obtenir dans l'empreinte la réplique exacte de la ligne de finition de la préparation au niveau du sillon gingivo-dentaire en permettant au matériau à empreinte de passer au delà de la limite cervicale, pour cela, on a plusieurs techniques de rétraction:

A. Rétraction chimique
Inséré dans le sillon gingivo-dentaire, un fil de coton imprégné d'une ou plusieurs substances chimiques dont l'action peut être vasoconstrictrice, aspergeante ou hémostatique.
Après nettoyage et hémostase préalable de la gencive avec de l’eau oxygénée on procédera à l'insertion des fils rétracteurs.
S'il existe un sulcus profond, la gencive marginale déjà décollée ne pose pas de difficulté pour être rétractée, c'est plus difficile quand le parodonte est sain.

B. Procédés mécaniques
Ces procédés agissent par la suppression du contour gingival par le moyen d'un tube de cuivre, d'une coiffe ou d'une couronne d'aluminium chargé de Gutta-percha ramollie à la flamme, cette couronne placée sur la préparation sera laissée à demeure 24 à 48h.

C. Procédés chirurgicaux
On utilise des bistouris sous anesthésie locale et la cicatrisation se fait au bout de 10 à 15jours.