3 - Les furcations [Parodontologie]

1. DEFINITION
On appelle furcation, la zone la plus cervicale de la division des racines, l'extension de la perte des tissus de soutien entre les racines des multiarticulées s'appelle : lésion inter-radiculaire.

2. ASPECT CLINIQUE

Généralement ; on observe une absence du symptôme mais une sensibilité au changement thermique de la dent peut être présente.
La lésion inter-radiculaire peut entrainer la formation d'un abcès parodontale ou péri-apicale aigue.
Pour évaluer l'atteinte de la furcation tous comme pour mesurer une poche parodontale, une sonde millimétré parodontale droite ou courbe de Nabers numéro 2 qui permet de s'adapter à la convexité de la zone est particulièrement indispensable pour l'exploration des furcations disto-palatine, cette sonde permet aussi de pouvoir sonder une lésion inter-radiculaire, intra-osseuse que la persistance du rebord osseux externe interdit à une sonde droite.
La profondeur est estimée comme étant la distance entre la ligne tangente à la face vestibulaire ou linguale et le point le plus profond de l'enfoncement de la sonde.
La radiographie malgré ses pièges amène des renseignements complémentaires à la clinique.

3. ETIOPAPATHOGENIE

Il n'existe pas de différence étiopathogénique des atteintes de bifurcations ou trifurcations avec la maladie parodontale :
La plaque bactérienne provoquel'inflammation gingivale qui peut évoluer vers l'installation des poches parodontales et lyse osseuse ce qui donne une parodontite, si le facteur déclenchant est bien le même ,mais la région des furcations peut présenter des facteurs favorisants, aggravants, ou modifiants ; qui seront importants à évaluer dans un but thérapeutique .

A. FACTEURS HISTOLOGIQUES ET ANATOMIQUES

a. Distance de la furcation à la ligne de jonction émail-cément

Plus la furcation sera haute en direction coronaire et plus les chances d'invasion de cette furcation sera augmentée dans le cadre d'une bouche atteinte de parodontite généralisée ;
Lataro et Tal (70-82) : ont constatés par des analyses que :
> Les premières molaires mandibulaires sont plus souvent atteintes par les lésions inter-radiculaires ;
> La lésion inter-radiculaire vestibulaire est plus importante que la linguale ;
> La sévérité de l'atteinte augmente avec l'âge.

b. Forme et situation des racines

L'implantation de la dent entre les tables osseuses peut créer des zones à risques ou une inflammation bactérienne ou traumatique favorisera une perte d'attache ; les furcations des premières molaires mandibulaire sont très proches des tables osseuses externes quand elles existent au moins coronairement ;
- les malpositions dentaires ;
- Le desmodonte de cette zone est lâche, les fibres sont surtout des fibres à insertion cémento-cémentaire et beaucoup moins denses cémento-osseuses ce qui pourrait histologiquement rapprocher la zone inter-radiculaire de la zone inter-dentaire avec ses fibres transeptales et par conséquent une zone de fragilité.

B. FACTEURS EMBRYOLOGIQUES

- Dans le cas des projections d'email, les fibres conjonctives ne pouvant pas s'ancrer dans la surface amélaire, ils s'ensuivent une adhésion épithéliale avec un épithélium de jonction plus au moins long ;
- les perles d'email entrainent des défauts d'attachement conjonctif fragilisant l'herméticité de jonction gingivo-dentaire ;
- les hypoplasies cémentaires atypiques ;
- Absence de cément comme dans l'hypophasphatasie peut entrainer une attache fragilisée et par ailleurs va être un site privilégier pour l'implantation bactérienne ;
- les canaux accessoires : des lésions endodontiques peuvent entrainer des lésions inflammatoires et dégénératives de la zone inter-radiculaire quand il existe des canaux accessoires faisant communiquer l'endodonte et l'espace inter-radiculaire dans la zone de la furcation.

C. FACTEURS OCCLUSAUX

C'est le facteur le plus contreversé actuellement mais les molaires doivent souvent subir des discharges : qui sont des forces latérales dépassant par leurs intensités et durées les pouvoirs d'adaptations du parodonte ; ce sont les interférences en latéralité, on doit inclure aussi les conséquences des extractions des multiradiculées non compensées qui entrainent une
égression des antagonistes diminuant ainsi la distance entre cément de furcation et la crête alvéolaire.

D. FACTEURS AGGRAVANTS

- Dentisterie restauratrice agressive : perforation du plancher ;
- Extraction mal conduite de dents-de-sagesses maxillaires mettant à nue la
furcation disto-palatine des deuxièmes molaires.


4. CLASSIFICATIONS

4.1. Selon Glikman (1972)
Basé sur l'importance de la destruction ;

a. Stade 1
C'est le commencement ; l'atteinte du ligament parodontale au niveau de la furcation sans évidence clinique ou radiologique de la lyse osseuse ;

b. Stade 2
L'os est détruit au niveau d'une ou plusieurs des faces de la furcation mais une partie de l'os et du ligament parodontale est encore intact.
Cliniquement : la pénétration de la furcation par une sonde mousse est partielle.
La radiographie : révèle une petite zone de radio transparence car il reste une partie de proie osseuse dans la zone de furcation ;

c. Stade 3
La furcation peut être obstrué par la gencive mais l'os a été détruit à un degré important pour permettre le passage totale d'une sonde en direction vetibulo-linguale.
La radiographie révèle une lyse osseuse prononcée.

4.2 Selon Easly et coll (1969)

Se basent sur la sévérité de l'atteinte et adjoignent en classe 2 et 3 des sous classes 1 et 2 selon que la perte osseuse au niveau de l'os inter-radiculaire est horizontal ou vertical par rapport au bord créstal.

4.3. Selon Linde et Coll (1968)

Introduisent une notion plus objective attribuant la classe I aux lésions inter-radiculaires dans laquelle la sonde pénètre au maximum 3mm et la classe 2 plus de 3mm et la classe 3 de part et d'autre.

4.4. Selon Moyer (1980)

Qui envisage la lésion inter-radiculaire par apport au contexte osseux adjacent, il ajoute à cette pénétration millimétrée une appréciation radiographique de l'os adjacent assimilant une lésion inter-radiculaire à une lésion osseuse inter-dentaire c'est-à-dire : une lésion inter-radiculaire supra-osseuse où le niveau osseux inter-radiculaire est situé coronairernent à l'os proximal, elle peut être juxta-osseuse au même niveau ; c'est-à-dire infra-osseuse (apicale).
La synthèse de toutes ces classes pourrait se dégagé ainsi :
- Classe 1 : lésion débutante ;
- Classe 2 : lésion partielle ; -Classe - 3 : lésion complète ;

5 THERAPEUTIQUES

On aura des résultats à long terme et qui seront conditionnés par :
- L'efficacité du contrôle de la plaque bactérienne ;
- Les conditions de la région malade traitée permettant un accès aux instruments d'hygiène ;

5.A. TRAITEMENT DE LA CLASSE I

Il faut stopper le processus :

1. Assurer un contrôle de la plaque bactérienne :
Pour ça on utilisera la méthode de Basse qui semble la plus efficace pour l'élimination de la plaque intra-sulculaire ;

2. Débrider la lésion
C'est le surfaçage radiculaire de la furcation et l'élimination du tissu de granulation ou procéder soit par :

3. Un curetage parodontale
pour éliminer les poches supra-osseuse ;

4. Gingivectomie ; gingivoplastie
Selon la nature de la poche et la nature fibreuse de la paroi, du fait que le processus de destruction est à son début il n'est pas nécessaire de pénétrer dans la furcation ; l'élimination de la poche est suivie de la résolution de l'inflammation et on aboutit à la cicatrisation du ligament parodontal

5. Odontoplastie
Suppression des projections d'émail (éliminer le facteur étiologique), ou bien l'aménagement du bombé cervical rendant un modelé adapté à la furcation facilitant ainsi l'élimination de la plaque et réduisant les possibilités de rétention de dépôts moux.

5.B. TRAITEMENT DE LA CLASSE 2

1. Bien établir l'origine de la lésion
Car une lésion endodontique peut aboutir à une lésion combiné endo-parodontale dans l'espace inter-radiculaire, seul le traitement endodontique pourra être suffisant ;

2. Traitement de débridement
L'origine est parodontale, comme pour la classe I avec odontoplastie ;

3. Tunnelisation
Ouvrir et agrandir l'espace inter-radiculaire c'est-à-dire transformation de la classe 2 en classe 3 permettant le passage d'une brossette inter-dentaire, cette technique est principalement conseillée au niveau des molaires mandibulaire lorsque les racines sont divergentes, avec un septum inter-radiculaire large ;
Inconvénients:
Apparition de la carie cémentaire défavorisant le pronostic.

4. Traitement chirurgical
Ostéoctomie, ostéoplastie (remodeler l'os), après avoir surélevé un lambeau mucco¬périosté et curetage pour éliminer le tissu de granulation ; surfaçage radiculaire, remodelage osseux dans l'espace inter-radiculaire et au niveau proximal afin de redonner une architecture positive et éviter de balcons osseux.

5. Thérapeutique de comblement
Tous les auteurs sont d'accord pour affirmer que les lésions inter-radiculaires ont le plus faible potentiel de régénération :
Selon Ellegard (1976) : il a étudié des lésions inter-radiculaires chez le singe et après débridement par lambeau, comblement des lésions avec :
- De l'os spongieux intra-oral ;
- De la moelle iliaque congelée et fraiche sur des lésions témoins ;
Il a remarqué que les meilleurs résultats sont obtenus avec l'os spongieux et la moelle iliaque congelé, mais avec la moelle fraiche on obtient souvent des ankyloses ou résorptions radiculaires qui sont dus à la vitalité des cellules de la moelle fraiche.

TABLEAU: MATERIAUX DE COMBLEMENT
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	DEFINITION	PROVENANCE
AUTOGREFFE	DONNEUR=RECEVEUR	PATIENT LUI MEME (INTA OU EXTRA ORALE)
ALLOGREFFE OU HOMOLLOGREFF	DONNEUR DIFFERE DU RECEVEUR MAIS FAIT PARTIE DE LA MEME ESPECE	HUMAINE (DONNEUR D'ORGANE)
XENO GREFFE OU DETEROGREFFE	DONNEUR RECEVEUR FONT PARTIE D'ESPECE DIFFERENTE	BOVINE OU CORALLIENE
IMPLANT ALLOPLASTIQUE OU GREFFES D'OS SYNTHETIQUE	GREFFE SYNTHÉTIQUE	MATERIAU DE FABRICATION ARTIFICIELLE

5.C. TRAITEMENT DE LA CLASSE 3
Ces atteintes de part en part de l'espace radiculaire sont souvent associées à des caries ou résorptions radiculaires, des lésions endodontiques et se compliquent souvent d'abcès parodontaux ou endoparodontaux.

a. L’EXTRACTION
L’extraction des dents est indiquée dans bien des cas, cependant lorsque la dent est importante, soit pour la fonction masticatrice, soit comme piliers de prothèse, divers modalités thérapeutiques sont possibles avec des pronostics divers :

b. CONSERVATION
On peut procéder à la conservation, de la dent avec toutes ses racines, avec des moyens d'une opération de lambeau avec surfaçage radiculaire et curetage au niveau de la région inter-radiculaire en remplaçant le lambeau en situation apicale, la furcation peut être laissé complètement ouverte et accessible au nettoyage ; mais le risque de carie dans le cas d'une hygiène imparfaite.

c. RADICECTOMIE

1 Amputation radiculaire
Consiste à éliminer une racine d'une pluriradiculé sans atteinte de la partie coronaire de la dent ;

2 hémisection
Consiste à effectuer une section coronaire totale d'une dent de manière à créer des moignons corono-radiculaire qui pourrant être maintenue ou éloigner orthodontiquement

3 Protocole opératoire
C'est le traitement endodontique préalable puis thérapeutique chirurgicale, qui consiste à soulever le lambeau pour avoir un accès direct sur la racine ;

4 Indications : une carie ou résorption radiculaire empêchant toutes restaurations dans le cas de fracture d'une racine ; et dans le cas d'endodontie impossible

5 Contre indication
- Support osseux insuffisant au niveau des 2 racines ;
- Fusion des apex ;
- Endodontie impossible sur les racines à conserver ;
- furcation trop apicale ;
- lésions inter-radiculaires des prémolaires maxillaires ;
- Contre indication à la chirurgie parodontale.

d. RESTAURATION FONCTIONNEL
Ces dents peuvent rester long temps en place ou être incluses dans des reconstructions fixées, l'occlusion doit être particulièrement bien ajustée car des interférences, prématurités ou autres parafonctions sont susceptibles de provoquer des fractures sur des racines affaiblies en taille et en tissu de soutien ;
La maintenance et l'hygiène bucco-dentaire sont toutes comme thérapeutiques odontologiques parodontales.