7 - Interrelations orthodontie-parodontie [Parodontologie]

I INTRODUCTION
Dans les interrelations orthodontie-parodontie deux faits sont importants:
• d'une part, les dépôts bactériens qui représentent le principal facteur déclenchant de la maladie parodontale, et les malpositions dentaires qui favorisent l'apparition de troubles fonctionnels.
• d'autre part, la maladie parodontale peut provoquer des déplacements dentaires pouvant engendrer des malpositions et des malocclusions.

II EFFETS DES FORCES ORTHODONTIQUES
La mise en action d'un ancrage orthodontique provoque, au niveau des tissus parodontaux des remaniements qui permettent et suivent le déplacement dentaire tout en créant une situation à risque pour ces mêmes tissus, en fonction de leur typologie, de l'existence d'une prédisposition et/ou de la présence de facteurs étiologiques, essentiellement bactériens, impliqués dans les parodontolyses.

II.A. SUR UN PARODONTE SAIN
La réponse parodontale aux forces orthodontiques sera, modulée par des situations anatomiques, prédisposant aux parodontolyses à type de récessions localisées ou généralisées.
L'effet des forces orthodontiques, très différentes des forces occlusales (par leur intensité et leur durée d'application, sur le parodonte profond), est fonction:
• de l'intensité de la force (légère ou lourde);
• de la direction de la force par rapport à la paroi alvéolaire (force de pression ou force de tension).
Du point de vue du parodontiste, l'utilisation de forces légères, sauf cas particulier, sera préférée comme permettant une meilleure adaptation des structures du parodonte profond et minimisant la création de facteurs anatomiques de risque (déhiscences osseuses).
Selon le type de mouvement orthodontique, les réactions histologiques peuvent être:
- dans le cas d'une ingression dentaire, selon que la racine soit conique ou cylindrique, il y'a une force de pression dans la totalité ou la partie apicale, ce qui entraîne des phénomènes prédominants d'ostéolyse.
- dans le cas d'une égression, il y'a des forces de tension dans tout le desmodonte, entraînant des phénomènes d'apposition osseuse et d'extension gingivale.
- dans le cas d'une translation, il y'a pression sur toute une face de la racine et tension sur l'autre.
dans le cas d'une rotation, il y'a autour de l'hypomochlion, pression cervicale du côté d'effet de la force et apicale de l'autre.
Les phénomènes de tension sont symétriquement Opposés.
Le sujet jeune, enfant et adolescent, présente plus de fibroblastes desmodontaux que l'adulte, ce qui permet des remaniements tissulaires plus rapides.

II.B. SUR UN PARODONTE PATHOLOGIQUE
En présence de plaque bactérienne (biofilm bactérien), un traitement orthodontique est susceptible de transformer une gingivite en parodontite (du type parodontite de l'adulte) et/ou d'aggraver une parodontite préexistante, ceci étant fonction du type d'ancrage (rétention bactérienne), du type de force utilisée et du sens du mouvement orthodontique (l'ingression et la version étant plus pathogènes que l'égression)

II.C. SUR UN PARODONTE REDUIT
Les parodontites aboutissent à une alvéolyse plus ou moins sévère, réduisant ainsi le support osseux des dents atteintes.
Lorsque la destruction tissulaire est arrêtée par le contrôle de l'infection et de l'inflammation, un traitement orthodontique des malpositions dentaires primaires ou secondaires et souvent nécessaire.
La question se pose alors de la tolérance de ce parodonte réduit au déplacement orthodontique.
Les dents peuvent être déplacées sans effet iatrogène dans un parodonte réduit, mais sain, avec des forces légères.
Ce qui signifie que les malpositions associées aux parodontolyses pourront être traitées, dans un but fonctionnel et esthétique, après guérison parodontale.
Il faut noter que dans certains cas, le traitement parodontal peut à lui seul entraîner une correction spontanée de certaines migrations dentaires.

II.D. LESIONS PARODONTALES D'ORIGINE ORTHODONTIQUE

II.D.a. GINGIVITE ET ORTHODONTIE

L'insertion de bagues intrasulculaires, les substances de collage et la rétention bactérienne facilitent le développement de gingivites per-orthodontiques.
Au cours des traitements orthodontiques, la clinique montre souvent des hyperplasies gingivales, essentiellement papillaires, qui disparaissent le plus souvent spontanément après dépose des appareillages.
Toute fois, une suppression chirurgicale peut être nécessaire pour faciliter les déplacements dentaires.

II.D.b. PARODONTOLYSE D'ORIGINE ORTHODONTIQUE
Des alvéolyses ont été constatées chez des sujets jeunes ou adultes consécutivement aux traitements orthodontiques.
Ce sont des parodontites débutantes qui paraissent réversibles chez les sujets jeunes et irréversibles chez l'adulte.
Elles sont liées à la rétention bactérienne et doivent se stabiliser après la dépose des ancrages et l'instauration d'un contrôle bactérien optimal.

II.D.c. ÉLASTOSYNDESMOTOMIE
Il s'agit d'une parodontolyse déclenchée par le glissement intrasulculaire, puis desmodontal, d'élastiques orthodontiques destinés le plus souvent à refermer un diastème médian.
Ces lésions peuvent aboutir à l'expulsion des deux dents concernées, à la suite de l'accumulation des élastiques en direction apicale.

II.D.d. RHIZALYSE ET RESORPTION RADICULAIRE
L'application des forces orthodontiques entraîne non seulement des remaniements desmodontaux et osseux, mais aussi, assez souvent des phénomènes clastiques, cémentaires et dentinaires.
Ces atteintes de la structure radiculaire se traduisent par des résorptions latérales et surtout apicales.

III APPORT DE L'ORTHODONTIE AUX THERAPEUTIQUES PARODONTALES

III.A. CORRECTION DES MALPOSITIONS ET ENCOMBREMENTS
Les malpositions dentaires et les encombrements incisifs sont régulièrement corrélés, en l'absence d'un enseignement de contrôle de plaque approprié, à une augmentation des dépôts bactériens, du tartre, et des signes de gingivite.
Leur correction, en facilitant l'hygiène, permet une meilleure maîtrise de l'inflammation.

III.B. CORRECTION DES MIGRATIONS ET MALPOSITIONS SECONDAIRES AUX PARODONTITES
Les parodontites sévères se traduisent souvent par des migrations dentaires (vestibulo-versions et diastèmes secondaires dans le secteur maxillaire antérieur, égression incisive mandibulaire) et, en cas de pertes dentaires dans les secteurs postérieurs, par des mésio- ou distoversions entraînant souvent une perte de calage molaire.
Ces conséquences des affections parodontales seront corrigées orthodontiquement après maîtrise de l'infection et feront partie d'une planification thérapeutique globale.

III.C. TRAITEMENT ORTHODONTIQUE DE LESIONS PARODONTALES
Un certain nombre de lésions parodontales peuvent être corrigées par l'application de forces orthodontiques légères (forces de tension, apposition osseuse) entraînant les structures parodontales avec la dent déplacée.
Les lésions ou situations cliniques susceptibles d'être corrigées sont:
• Correction des récessions gingivales localisées : par égression.
• Récupération de dents fracturées ou cariées sous-gingivales:
• Égression + chirurgie correctrice gingivale et osseuse.
• Égression + fibrotomie supracrestale.
• création de sites implantables.

IV APPORT DE LA PARODONTIE AUX TRAITEMENTS ORTHODONTIQUES : Les thérapeutiques parodontales confortent les traitements orthodontiques à trois niveaux:

• en facilitant ces traitements;
• en prévenant les complications parodontales per- et postorthodontiques;
• en corrigeant ces mêmes complications.

IV.A. FIBROTOMIE SUPRACRESTALE
La tension des fibres cémento-gingivales et desmodontales peut perdurer plusieurs mois après achèvement du traitement orthodontique, devenant ainsi source d'une récidive orthodontique que la contention ne prévient pas toujours.
Afin de minimiser ce risque de récidive, il a été proposé de sectionner les fibres cémento-gingivales par une incision intrasulculaire circonférentielle, atteignant la crête osseuse.

IV.B. CORRECTION DES HYPERPLASIES GINGIVALES
L'hyperplasie gingivale papillaire est une complication fréquente et réversible après dépose des systèmes orthodontiques.
Elle pose rarement problème pour la bonne conduite du traitement.
Seule une adaptation des techniques de contrôle de plaque est le plus souvent nécessaire.
La gingivectomie est indiquée lorsque l'accroissement gingival rend impossible la mise en place des arcs orthodontiques, fait souffrir le patient et la pratique des manoeuvres d'hygiène bucco-dentaires devient difficile.

IV.C. FRENECTOMIE
Actuellement, l'ablation du frein médian est indiquée lorsque celui-ci est situé au niveau intra-papillaire, épais et donne lieu à un test de traction gingivale positif (élargissement du sulcus).
En général, il faut attendre l'éruption des canines et des dents de 12 ans avant de poser l'indication chirurgicale.

IV.D. ANCRAGES IMPLANTAIRES EN ORTHODONTIE
L'implant ostéo-intégré n'ayant pas de desmodonte est comparable à une dent ankylosée et ne peut être déplacé par l'application d'une force orthodontique.
Il peut donc être considéré comme un mode d'ancrage orthodontique idéal puisqu'il ne peut pas subir de déplacements secondaires en réaction à une traction ou une pression orthodontique.
Cette qualité est confortée par la faiblesse relative des forces orthodontiques comparées aux forces occlusales.

IV.E. PLACE DE LA CHIRURGIE MUCO-GINGIVALE PREVENTIVE
Face à un risque relatif mais non négligeable, de récessions parodontales per- et postorthodontique, l'option la plus fréquente est d'intervenir chirurgicalement pour créer ou renforcer le tissu gingival.
La prévention des récessions passe par un certain nombre de facteurs:
• Le dépistage des dysharmonies dentomaxillaires afin d'éviter l'éruption ectopique des dents permanentes chez l'enfant;
• La correction des dysfonctions, ou parafonctions, linguales ou labiales dans le même but;
• L'enseignement d'un contrôle bactérien optimal par les mesures d'hygiène appropriées;
Une chirurgie muco-gingivale d'apport tissulaire, greffe, lambeau pédiculé dans le cas:
• d'aggravation de pseudo récession;
• de vestibule court;
• de test de traction positif (élargissement sulculaire);
• de difficultés du contrôle bactérien avec persistance de phénomènes inflammatoires;
• de mouvement orthodontique vers la zone à risque.

IV.F. DENTS INCLUSES
Le traitement chirurgico-orthodontique des inclusions dentaires peut se compliquer de récessions parodontales si les facteurs mucogingivaux ne sont pas intégrés à l'approche thérapeutique.
Les dents les plus concernées sont les canines en inclusion vestibulaire au maxillaire, vestibulaire ou linguale à la mandibule.
Viennent ensuite les incisives puis les prémolaires.

V CONCLUSION
La thérapeutique parodontale a pour but le contrôle de l'infection afin d'assurer la pérennité de la denture.
Lorsque ce but est atteint, il est possible de créer un environnement dento-parodontal qui va faciliter, d'une part, les manoeuvres d'hygiène bucco-dentaire et, d'autre part, la thérapeutique parodontale de soutien.
En améliorant les conditions morphologiques dentaires ou parodontales, l'orthodontie favorise le contrôle de plaque et participe ainsi à la prévention des maladies parodontales.