LES EMPREINTES SECONDAIRES EN P.A.C. [Prothèse]

LES EMPREINTES SECONDAIRES EN P.A.C.
Introduction:
En PAC, les structures anatomiques de support sont essentiellement constituées de deux tissus de comportement différents ( disparité tissulaire)
- La fibromuqueuse adhérente à la crête résiduelle, résistante à la pression.
- La muqueuse totalement libre du côté vestibulaire au niveau maxillaire, côté vestibulaire et lingual au niveau de la mandibule.
Afin d’enregistrer les deux types de tissu cités il faudrait une personnalisation du porte - empreinte pour exploiter et englober le maximum de détails.
1/-Définition
c’est une empreinte définitive à partir de laquelle la prothèse définitive sera édifiée, elle préfigure la base de la future prothèse ; elle est obtenue avec un PEI issu de l’empreinte primaire et un matériau à empreinte secondaire
2/-Empreinte analytique anatomo fonctionnelle sous pression digitale:
2-1- Réalisation du porte empreinte individuel ( PEI):
* sur le modèle issu de l’empreinte primaire , on trace avec une mine de crayon
perpendiculaire à la surface du plâtre le fond du vestibule.
* une 2ême ligne est tracée, distante de 01 mm par rapport à la 1 ligne, et se confond
avec cette dernière au niveau des freins et brides.
* combler de cire toutes les zones de contre-dépouille
- au niveau du maxillaire supérieur tracer postérieurement la ligne joignant les deux sillons ptérygo maxillaires.
- à la mandibule, les limites du porte empreinte seront gravées sur le modèle, le contour ainsi marqué doit inclure d’arrière en avant et de l’extérieur à l’intérieur :
o Les éminences pyriformes.
o Les lignes obliques externes.
o Les lignes obliques internes ( 02 à 03 mm en dessous).
o Les niches rétromolaires.
o La région sub-linguale jusqu’à la frange qui la limite postérieurement.
o Toutes les insertions seront largement libérées dans la direction qui leur est propre.
* Décharger avec une feuille de cire calibrée ou bien une feuille d’étain toutes les
zones incompressibles (toms maxillaire, ton mandibulaire).
* Vernir les modèles
* Le PEI sera confectionné avec la résine autopolymérisante ce qui lui confère solidité
et rigidité : à la phase plastique (la résine ne colle plus aux doigts), on l’applique sur le modèle sur une épaisseur uniforme, ensuite il faut découper à l’aide d’un cutter la résine à 01 mm de ligne de réflexion muqueuse
* Au maxillaire supérieur, on place un petit manche antérieur vertical ayant la taille et
la position des deux incisives centrales ou s’étendant de canine à canine ou mieux un bourrelet de préhension qui préfigure le volume de toutes les dents, se situant au dessus du sommet de la crête , s’arrêtant à 05 mm en avant du centre de la tubérosité au niveau maxillaire et avec le bord antérieur du trigone au niveau mandibulaire, son épaisseur est de 04 mm antérieurement et O8inm postérieurement.
* Laisser jusqu’à la prise complète de la résine.
* Désinsérer du modèle et arrondir tous les bords avec libération des insertions
musculaires et ligamentaires
* Remettre sur le modèle et placer le tout dans un bol d’eau pour éviter
les déformations
2-2/-Essai du PEI et réalisation du joint périphérique en clinique:
2-2-1-Maxillaire supérieur:
a/-Essayae du PEI:
• Le PEI doit être indemne de toute épine lors de la 1ère insertion.
• Vérifier en 1er la stabilité du PEI en bouche.
• Rétablissement de l’esthétique ‘ épaisseur des bords.
- un bord trop épais sera réduit pour éviter des distensions disgracieuses.
- un bord trop mince sera amélioré par adjonction de résine judicieusement placée pour éviter un support insuffisant.
• Suppression des surextensions:
- Région antérieure : La lèvre est soulevée horizontalement 45° et délicatement par l’opérateur pour la vérification de la libération du frein médian , et des interférences entre le bord du PEI et la ligne de réflexion muqueuse, le bord devra être situé à 01 ou 02 mm de la ligne de réflexion muqueuse
- Région latérale moyenne : un double contrôle:
Visuel: en écartant délicatement la joue avec le miroir, il ne doit pas y avoir de contact entre la ligne de réflexion muqueuse et le bord du PEI.
Digital: index et majeur de l’opérateur au niveau du segment molaire, la joue écartée horizontalement , si l’opérateur ressent le moindre déplacement du PEI, c’est que le bord est trop long et qu’il convient de le réduire
- Région latérale postérieure: le contrôle digital est conduit de la même façon que précédemment ce qui permet de prévoir les surextensions des bords dans la région paratubérositaires quand le patient ouvre la bouche de plus en plus grand. (les corrections se font progressivement jusqu’à obtention d’une stabilité absolue)
- Région du voile:
* En bouche largement ouverte, les ligaments ptérygomaxillaires doivent être
libre.
* Le PEI dépasse les fossettes palatines de 04 mm.
b- Moulage dynamique de la ligne de réflexion muqueuse =
création du joint périphérique: on utilise une pâte de Kerr

Création du joint périphérique:
- Région latérale moyenne : (pour stabiliser le PEI et faciliter le
centrage)
Le bord est recouvert de 02 à 03
mm de pâte de Kerr réchauffée superficiellement, au
niveau de la face externe seulement . (côté droit ensuite côté
gauche).
Insertion en bouche, centrage, le patient est prié d’ouvrir de plus en plus
grand alors que le PEI est maintenue fermement contre la surface d’appui.
- Région latérale postérieure : (avant ou après la région vestibulaire
antérieure)
L’espace ampullaire paratubérositaire ( espace d’EISENRING) est
comblé avec la pâte de Kerr réchauffée
Insertion en bouche, centrage ,le PEI maintenu fermement et le patient est
ainsi prié d’ouvrir grand puis de balancer la mandibule à droite et à gauche et
de la propulser vers l’avant . (côté droit ensuite côté gauche).
Le test de stabilité : pression digitale exercée sur le bourrelet au niveau du
segment molaire du côté opposé à la correction doit être satisfaisant avant de
passer à l’étape suivante.
- Région vestibulaire antérieure: sur le bord du PEI une épaisseur de 01 mm au centre et 04 mm au niveau des bosses
canines
Le patient est prié de tirer la lèvre vers le bas , la projeter en avant puis de rétracter les commissures
Le test : Emission du OU, U révèle toutes les interférences de la région
vestibulaire antérieure , toute réduction à ce niveau doit être économe
- Région palatine postérieure: la pâte est placée uniquement dans
l’intrados du PEI
de manière à ce que l’épaisseur soit maximale de part et d’autre de la ligne
médiane et minimale au centre et aux extrémités
I 1 ne devra jamais y avoir de matériau dans les zones internes du PEI en
regard des tubérosités.
Insertion en bouche, centrage, le PEI est appliqué fortement contre la surface
d’appui.
Le patient est prié d’ouvrir grand afin de libérer les ligaments
ptérygo-maxillaires Tests : - La valeur d’une telle correction est appréciée en
exerçant une pression
d’arrière en avant sur le versant lingual du bourrelet , dans la région antérieure un blocage hydraulique doit être assuré à ce
stade
- Ouverture maximale de la bouche mettant en évidence les surextensions
des bords dans les régions paratubérositaires, rétrotubérositaires etptérygo-maxillaires
- Emission du A et ON , détermine la ligne de réflexion du voile qui doit être recouverte par le bord postérieur du PEI.
2-2-2-Maxillaire inférieur
a/-Essayage du PE! en bouche: il s’agit d’une libération des insertions musculaires et ligamentaires assurée par une suppression de toute surextension. La mise en évidence des interférences éventuelles est réalisée au cours des mouvements de moyenne amplitude suivants:
• Dans la région labiale : en prenant le lèvre inférieure entre le pouce et l’index et en tirant horizontalement vers soi.
• Dans la région des buccinateurs (Poches de Fish) : par une ouverture moyenne.
• Dans la région des masséters : par une ouverture grande de la bouche
• Dans la région rétromolaire : au cours de l’ouverture maximale de la bouche précédemment requise.
• Dans la région sublinguale : par une légère élévation de la langue.
• Dans la région des mylohyoidiens : par un déplacement de la langue de la droite vers la gauche.
• Dans la région rétro-molaire : par des mouvements d’élévation de la langue de protraction et de déglutition ou de déplacement oblique important de la langue.
• Dans la région du frein de la langue : par une légère élévation de la langue.
b/- Moulage dynamique de la ligne de réflexion muqueuse: création du joint périphérique:
il s’agit de la recherche des extensions maximales tolérées par le jeu physiologique des organes périphériques assurant la stabilité et la rétention.
• Dans la région sublinguale:
Le bord lingual du PEI est garni dans sa partie antérieure de PM droite à PM gauche de pâte puis introduit en bouche et maintenu fermement alors que le patient est prié de déglutir plusieurs fois . Dans cette position la langue est reculée et sa pointe est légèrement éversée et soulevée , le contact entre le joint sublingual et la frange doit être intime, le profil du PEI doit être légèrement concave parallèle à la muqueuse sous jacente et se terminer par un arrondi.
• Dans la région vestibulaire postérieure: Au niveau des poches jugales de Fish qui s’étendent de la 1 PM au bord antérieur du masséter , on demande au patient d’ouvrir grand la bouche.
• Dans la région mylohyoidienne et rétromolaire: limitée à 02 ou 03 mm au dessous de la ligne interne, destinée à combler la niche rétromolaire, il faut demander au patient de déglutir plusieurs fois et de passer la pointe de la langue de la commissure droite à la commissure gauche, et également de protracter eu maximum la langue à gauche et puis droite . (côté droit , puis gauche)
• Dans la région vestibulaire antérieure: Modelage avec la pâte de Kerr en demandant au patient de tirer sa lèvre inférieure vers l’avant et vers le haut
2-3-Modelage de la partie statique: Il a pour projet de mouler la surface d’appui dans une position voisine de celle qu’elle occupera sous la pression des muscles élévateurs toutes les fois où les dents entrent en contact. Son but est d’assurer la stabilisation de l’empreinte et sa rétention par adhésion.
Ce moulage sera réalisé à l’aide d’une pâte fidèle telle que : la pâte à l’oxyde de zinc eugénol ou bien encore un élastomère de synthèse.
2-3-1-Maxillaire supérieur: Technique:
Etaler deux épaisseurs (base catalyseur) de 10 cm sur la plaque —> Malaxer jusqu’à obtention d’un mélange homogène —> Garnir le PEI —> Assécher la cavité buccale avec une compresse après avoir demandé au patient de se rincer —> Insertion du PEI en bouche —> centrage assuré par une pression digitale exercée systématiquement au niveau des segments molaires , pendant les 1êres secondes Pendant ce temps le patient est prié de renouveler les tests de modelage des bords définis précédemment.
Dans le cas d’une crête flottante , tissus hyperhémies la cuvette du PEI est perforée de cm en cm avec une fraise ronde en regard des régions où aucune compression n’est requise.
Dans le cas où les zones de Schroeder sont particulièrement dépressibles mais élastiques, deux évents d’évacuation peuvent être percés dans le PEI au niveau de leur centre afin de permettre l’évacuation du matériau sous pression au moment de la prise de l’empreinte et éviter que la prothèse soit expulsée une fois que les zones ne sont plus sous pression et retrouvent leur position de repos
2-3-2-Maxillaire inférieur: même but qu’au maxillaire supérieur, même technique sauf:
* Le maintient du PEI avec les deux mains : pouces au niveau de l’os basilaire
et les deux index au niveau molaire (respectivement sur le côté droit et gauche).
* Pendant la prise du matériau, les mêmes tests dynamiques sont demandés au
patient
• Ouverture moyenne.
• Ouverture grande.
• Protraction de la langue.
• Déplacement de la pointe de la langue de commissure droite à commissure gauche.
• Déglutition.
* Dans le cas de crêtes flottantes, des tissus hyperhémiés le PEI sera perforé
sur toute l’étendue de la ligne faîtière avant d’être garni du matériau à empreinte.
3. Empreinte analytique sous pression occlusale (indications):
Indications
• Lorsque l’édentation totale à restaurer n’affecte qu’un maxillaire.
• Lorsque la prothèse unimaxillaire qui sera construite sera opposée à une prothèse totale existante
• La dimension verticale ainsi que la relation centrée devront être calculées et correctes avant la prise d’empreinte.
4. Coffrage des empreintes, coulée des modèles:
4-1-Empreinte supérieure
Une bande de cire molle de 05 mm, est fixée au niveau de la tubérosité à 03 mm environ au dessous du bord de l’empreinte .Elle est modelée entre le pouce et l’index suivant le profil du bord de l’empreinte et collée de préférence sur sa face inférieure
Postérieurement la bande de cire est collée dans le prolongement de la voûte palatine.
L’empreinte est ainsi bordée par la bande de cire sur la totalité de sa périphérie. La phase finale du coffrage est enfin abordée .Un rectangle de cire (une plaque de cire coupée dans le sens de la longueur) est réchauffée au dessus d’une flamme et mis en forme, il est collé à la bande de cire qu’entoure l’empreinte
Le plâtre pierre est préparé en respectant les normes du fabricant . Une noix du mélange est placée au niveau le plus haut de la convexité de la voûte palatine L’empreinte est vibrée , lorsque l’intrados dans sa totalité est recouvert par une couche de plâtre, le remplissage total se fera par apports successifs
4-2- Empreinte inférieure:
Une bande de cire de 05 mm de largeur environ est collée à 03 mm du bord lingual de l’empreinte .Une bande de cire de la forme d’un triangle qu’on colle dans la région linguale.
Dans la région vestibulaire, la cire est collée de la même façon qu’au niveau de l’arcade maxillaire
La phase finale du coffrage et de la coulée est identique à celle de l’empreinte supérieure.